PMS-4-36-06 Ver 1.1 2016/04/01作成 公開【B:社外公開】 カルチュア・コンビニエンス・クラブ株式会社 御中 CCCマーケティング株式会社 御中 平成 年 月 日 委任状 私、 は、私の個人情報に関して 添付の「届出書」による請求権限を、受任者 に委任します。 ■注意事項 本書(委任状)にてご請求をいただく場合、委任者、受任者両名の『本人確認書類』が必要です。 「個人番号（マイナンバー）」の記載がある書類（個人番号カード・通知カード・住民票等）は、「本人確認書類」の対象外 です。 ご提出いただく「本人確認書類」に、本人確認に必要な項目（氏名、現住所、生年月日、発行者、書類の種類・有効期 限または発行日・発行番号）以外の記載がある場合は、お手数ですが、不要箇所をマスキング・塗りつぶす等の処理をし た上でご提出ください。 「本人確認書類」に不備がある場合はご対応致しかねますので、あらかじめご了承ください。 なお、ご提出いただいた届出書、本人確認書類等は、開示等の請求に関わる業務にのみ利用し、対応後は速やかに廃 棄いたします。 ▼有効な『本人確認書類』（委任者・受任者両名とも必要） 本人確認書類だけで有効な場合 ●運転免許証(日本国内で発行されたもの) ●運転経歴証明書（2012年4月1日以降交付のもの） ●身体障害者手帳、療育手帳、精神障害者保健福祉手帳等の障害者 手帳(氏名・現住所・生年月日が記載されているものに限る) ●特別永住者証明書・外国人登録証明書・在留カード ●住民基本台帳カード(氏名・現住所・生年月日が記載されて いるものに限る) ●自治体が発行した氏名・現住所・生年月日が記載されてい る資格証明書 本人確認書類と住所確認書類が必要な場合 本人確認書類 住所確認書類（発行から3ヶ月以内のもの） ●健康保険証・健康保険証カード ●住民基本台帳カード(氏名が記載されているもの) ●学生証(氏名・生年月日・学校住所が記載されているものに限る) ●社員証(氏名・生年月日・会社住所が記載されているものに限る) ●パスポート(有効期限内・現住所記載) ●公共料金領収書等(電気、ガス、水道、電話、携帯電話等の 公共料金請求書または、領収書・ 現住所、本人の氏名の記 載があるもの) ●現住所記載の郵便物(本人宛のもの・消印または料金後 納、料金別納等の記載があるもの) ■請求者記入欄 （委任者・受任者両名）＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ ◆ 委任者名： ◆ Ｔ会員番号 9桁 16桁 〒 ◆ 住 所： - ※どちらかにご記入ください - - ■ 受任者名： 〒 ■ 住所 【当社使用欄】 ･････････････・・・・･･････････・・・･･･････････････････････････････・・・・・・・・・・・・・・・・･･･････････････ ユニット長承認 ＣＰＯ承認 対応 受付／確認 ユニット長承認 ＣＳ ＣＳ ＩＴ／ＣＳ／ リスク ＩＴ／ＣＳ／ リスク ＣＰＯ 廃棄
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