別紙１（様式第１号に添付） 事業計画書 （１）申請者の概要等(項目を確認の上、記載してください。選択項目は、該当するものに☑してください。) ①申請者 ふ り が な 性別 氏 名 （代表者氏名） 〒 連絡先住所等 □ 男 □ 女 生年月日 （年齢） □大正、□昭和、□平成 年 月 日（ 歳） － 本事業創業直 前の職業 T E L F A X E-mail 開業・法人 設立日 ふ り が な 法人名 資本金(出資金) 千円 会社のみ 氏 名 事業 承継後 氏 名 会社役員 個人事業主 会社員 専業主婦・主夫 ﾊﾟｰﾄﾀｲﾏｰ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ 学生 その他（ ） □大正、□昭和、□平成 年 月 日 人 従業員数 (うちﾊﾟｰﾄ・ｱﾙﾊﾞｲﾄ： 名) 性別 □ 男 □ 女 生年月日 （年齢） □大正、□昭和、□平成 年 月 日（ 歳） 性別 □ 男 □ 女 事業承継日 年 ふ り が な 事業 承継前 □1. □2. □3. □4. □5. □6. □7. 代表者 本事業以外の 事業経営経験 ふ り が な 月 □ 事業を経営したことがない。 □ 事業を経営したことがあり、現在もその事業を続けている。 ┗ 事業形態〔 □個人事業、□会社、□企業組合等、□その他（ 日 ） 〕 事業内容〔 〕 ※応募事業と類似の事業の場合は、差別化している点を「（２）①事業の具体的な内容」に記載してください。 □ 事業を経営していたが、既にその事業をやめている。（やめた時期：□昭和・□平成 職 歴 ※第二創業の場合 は事業承継後の代 表者の職歴を記入 □昭・□平 年 月 □昭・□平 年 月 □昭・□平 年 月 □昭・□平 年 月 年 月） ※太枠内は、第二創業の場合のみ記入 ②実施形態 年 開業日（予定日） 月 主たる業種 (日本標準産業分類 中分類を記載) 業種 (日本標準産業分類 細分類を記載) ※第二創業のみ 〒 中分類名： 事業形態 コード(２桁)： 新事業 月 日 □1. 個人事業 － 現在 年 法人設立日（予定日） □ｱ)中小企業者と連携して行うもの □ｲ)中小企業者の支援を行うために中小企業者が主体となって設立するもの □ｳ)新たな市場の創出を通じて、中小企業者の市場拡大にも資する事業活動を 行う者であって、有給職員を雇用するもの 特定非営利活動 特定非営利 法人の場合のみ 活動の種類 事業実施地 （予定地） 日 細分類名: コード(4桁): 細分類名: コード(4桁): □2. 会社設立 ┗□2-1 株式会社 □2-2 合名会社 □2-3 合資会社 □2-4 合同会社 □3. 農事組合法人設立 □4.その他（ ） 内 訳 合 計 役 員 ・ 従業員数 名 事業に要する許認可・免許等 （必要な場合のみ記載） ①役 員 （法人のみ） 名 ②従業員 名 許認可・免許等名称 取得見込み時期 ③経営状況表(直近2期分の法人全体の実績を記載してください。） （※第二創業の場合のみ) 年 売上高 経常利益 月～ 年 月期 千円 千円 年 月～ 年 月期 千円 千円 資本合計（資本の部の合計額、法人のみ記入） 千円 千円 借入金（長期借入＋短期借入）合計 千円 千円 人 人 従業員数 （２）事業内容（事業全体について詳しく記載してください。枠に収まらない場合は適宜広げてください。複数ページに なっても構いません。） ①本事業の内容 （具体的内容） ②本事業の動機・きっかけ及び将来の展望 ③本事業の知識、経験、熱意等 ④本事業に係る資金計画（当該年度に必要な全ての資金と調達方法を記載してください。） （単位：千円） 必要な資金 金額 （内容） 調達の方法 金額 自己資金 設 備 資 金 金融機関からの借入金 （調達先） その他（親族からの借入金等） （内容） 設備資金の合計 運 転 資 金 （内容） 交付申請額 ※別紙２交付額積算明細書(B)と一致。交付金は 原則として、事業の実績報告をした後、交付額が 確定してから支払う形ですので、交付金支払まで の間、申請者ご自身で交付申請額相当額を手当し ていただく必要があります。その方法について左 下の表【交付申請額相当額の手当方法】に記載し てください。 運転資金の合計 合 計 合 【交付申請額相当額の手当方法】 方法 計 （単位：千円） 金額 自己資金 金融機関からの借入金（調達先： その他（調達先： ） ） 合計額（別紙２交付額積算明細書(B)と一致。） ⑤事業スケジュール 実施時期 １年目 具体的な実施内容 ２年目 ３年目 ⑥売上・利益等の計画 １年目（ 年 月～ 年 月期） 千円 千円 ２年目（ 年 月～ 年 月期） 千円 千円 ３年目（ 年 月～ 年 月期） 千円 千円 (c)売上総利益(a-b) 千円 千円 千円 (d)販売管理費 千円 千円 千円 営業利益(c-d) 従業員数 千円 人 千円 人 千円 人 (a)売上高 (b)売上原価 積算根拠
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