常務理事 事 務 長 部 長 課 長 扱 者 計機健康保険組合 行 診 療 所 オ プ シ ョ ン 検 査 受 検 申 込 書 下記のとおり申し込みます。 事業所記号 担当者名 事業所名称 〒 - 連 絡 先 ＴＥＬ （ ） 書類送付先 医 療 機 関 名 医 療 機 関 所 在 地 計機健康保険組合診療所 フ リ ガ ナ 氏 名 被保険者 番 号 区 分 性 別 1 本 ・ 家 男 ・ 女 昭和 2 本 ・ 家 男 ・ 女 昭和 3 本 ・ 家 男 ・ 女 昭和 東京都千代田区麹町1-8-5 生年月日（年齢） 平成 平成 平成 受検年月日 年 月 日（ ） 平成 年 月 日 年 月 日（ ） 平成 年 月 日 年 月 日（ ） 平成 年 月 日 オプション 検査 【オプション種目】 ① 男性セット１ CEA・CA19-9・SCC抗原・PSA ② 男性セット2 CEA・CA19-9・SCC抗原 ③ 女性セット CEA・CA19-9・CA125 ④ ピロリ菌 ※PSAは男性の人間ドックの検査項目に含まれています。 【注意事項】 1. オプション検査につきましては、人間ドック、婦人健診、生活習慣病受診時のオプション検査に なります。オプション検査のみでの受検はできません。 2. オプション検査料金は、後日事業所へ納付書を送付いたしますので内容を確認後ご入金くださ い。なお、任意継続・被扶養者・員外者の方につきましては、受検当日のお支払いとなります。 3. オプション検査欄には、上記よりご希望されるオプション検査を選択し番号を記入してください。 4. 申込書提出後、受検の取消しや変更をされる場合はすみやかに「管理課」へご連絡ください。 5. この申込書は個人情報保護法を遵守し適正に取り扱います。 腫瘍マーカー等と主な疾患 CEA CA19-9 胃がん、大腸がん等の消化器系のがんや、肺がん、転移性肝がん等の多くのがんでも高 値を示すことがあります。 特に膵臓がん、胆道がんで高値を示すことがあります。がん以外では胆管炎、膵炎、肝 炎等の炎症性疾患で異常値となることがあります。 SCC抗原 肺がん、食道がん、子宮頸がん等の扁平上皮がんで高値を示すことがあります。がん以 外では皮膚疾患、肺疾患でも異常値となることがあります。 CA125 卵巣がん、子宮がん等で高値を示すことがあります。がん以外では卵巣、子宮の良性腫 瘍や性周期、妊娠、更年期初期に異常値となることがあります。 PSA PSAとは、前立腺の上皮という組織でつくられる糖たんぱくで、前立腺にがんができる と上昇します。がん以外では、前立腺肥大、前立腺炎で上昇することがあります。 ピロリ菌 ピロリ菌は、胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等の炎症性疾患の発症や胃がんの発がん因子 の一つとされる病原菌です。 管 理 課 ＴＥＬ ０３（３２６４）４３３３ ／ ＦＡＸ ０３（３２６４）４４２９
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