常務理事事務長部　長課　長扱　者計機健康保険組合行診　療　所オ　プ　シ　ョ　ン　検　査　受　検　申　込　書下記のとおり申し込みます。事業所記号担当者名事業所名称〒　- 連絡先ＴＥＬ（　）書類送付先医療機関名医療機関所在地計機健康保険組合診療所被保険者番　号フ　リ　ガ　ナ氏　名区分性別 1 本・家男・女昭和 2 本・家男・女昭和 3 本・家男・女昭和 4 本・家男・女昭和 5 本・家男・女昭和東京都千代田区麹町1-8-5 生年月日（年齢）平成平成平成平成平成受検年月日年　月　日（）平成年　月　日年　月　日（）平成年　月　日年　月　日（）平成年　月　日年　月　日（）平成年　月　日年　月　日（）平成年　月　日オプション検査【オプション種目】 ① 男性・腫瘍マーカー女性・腫瘍マーカー（CEA・CA19-9・SCC抗原） ② （CEA・CA19-9・CA125） ③ ピロリ菌【注意事項】 1. オプション検査につきましては、人間ドック、婦人健診、生活習慣病受診時のオプション検査になります。オプション検査のみでの受検はできません。 2. オプション検査料金は、後日事業所へ納付書を送付いたしますので内容を確認後ご入金ください。なお、任意継続・被扶養者・員外者の方につきましては、受検当日のお支払いとなります。 3. オプション検査欄には、上記よりご希望されるオプション検査を選択し番号を記入してください。 4. 申込書提出後、受検の取消しや変更をされる場合はすみやかに「管理課」へご連絡ください。 5. この申込書は個人情報保護法を遵守し適正に取り扱います。腫瘍マーカー等と主な疾患胃がん、大腸がん等の消化器系のがんや、肺がん、転移性肝がん等の多くのがんでも高値を示すことがあります。特に膵臓がん、胆道がんで高値を示すことがあります。がん以外では胆管炎、膵炎、肝 CA19-9 炎等の炎症性疾患で異常値となることがあります。肺がん、食道がん、子宮頸がん等の扁平上皮がんで高値を示すことがあります。 SCC抗原がん以外では皮膚疾患、肺疾患でも異常値となることがあります。卵巣がん、子宮がん等で高値を示すことがあります。がん以外では卵巣、子宮の良性腫 CA125 瘍や性周期、妊娠、更年期初期に異常値となることがあります。ピロリ菌は、胃炎、胃潰瘍、十二指腸潰瘍等の炎症性疾患の発症や胃がんの発がん因子ピロリ菌の一つとされる病原菌です。 C E A 管理課　ＴＥＬ０３（３２６４）４３３３　／　ＦＡＸ　０３（３２６４）４４２９