【2016】 血液オプション検査申込書 ★血液オプション検査を希望される方は、以下の太枠内をご記入頂き、健診時にご持参願います。 会社名・店舗名 フリガナ 性 別 氏 名 男・女 社員番号 生年月日 （昭和 ・ 平成） 年 月 日（ 歳） 受診番号 連絡先TEL ◆希望される検査の希望欄に○を記入願います（料金は税別となります） ★＝おすすめの検査 ＝男性対象検査 ＝女性対象検査 対象臓器 疾患 検査項目 胃 ペプシノゲン ピロリ菌抗体 CEA 肺 シフラ・CEA 膵臓 お酒を大量に飲む タバコを吸う 40歳以上 普段から胃の調子が悪い タバコを20年以上吸っている 周りに喫煙者がいて、副流煙を吸っている 40～60歳代の男性 お酒を大量に飲む ¥3,500 男性に多い（男性：女性＝14：1） ¥3,500 高脂肪食を好んで食べる 高感度PSA 卵巣 子宮 CA125 乳腺 CA15-3 40歳以上の男性 残尿感がある・尿の切れが悪い 夜間の排尿の回数が多い 下腹部が張る 月経が不順な方 妊娠・出産経験がない方 初潮が早かった方・閉経が遅かった方 欧米型の食生活に偏っている方 ¥2,500 ¥2,000 妊娠・出産経験がない方 初潮が早かった方・閉経が遅かった方 欧米型の食生活に偏っている方 ¥2,000 ¥3,000 ¥2,000 早期 ガン検査 抗p53抗体 抗p53抗体は様々な各種癌において反応します。 特に従来の腫瘍マーカーでは診断が難しかった 初期ステージの食道がん・大腸がん・乳がんでの検出が 報告され、その有用性が示唆されています。 ※この検査はほかの腫瘍マーカー検査との組み合わせの 受診をおすすめします。 貧血 Fe・TIBC フェリチン 貧血を指摘されたことがある方 爪が折れやすい方 （35歳未満） ¥3,500 肝臓が悪いと言われたことがある CA19-9・CEA お酒を飲む 【貧血・肝機能・脂質・糖代謝】 赤血球数・白血球数・ﾍﾓｸﾞﾛﾋﾞﾝ・ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ・血小板・AST・ALT・γ－ GTP・総ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ・HDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ・LDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ 中性脂肪・血糖・ＨｂＡ１ｃ ※検査料金は原則窓口負担になります。 希望欄 ¥3,500 お酒を大量に飲む AFP・PIVKA-Ⅱ 肝炎ウイルスや肝硬変の疾患を持っている 前立腺 血液検査 料金 （税別） ↓ 肝臓 こんな人におすすめ ¥3,300 希 望 さ れ る 検 査 の 枠 に ○ 印 を 付 け て く だ さ い 血液オプション検査申込書 【2016】 ★血液オプション検査を希望される方は、以下の太枠内をご記入頂き、健診時にご持参願います。 会社名・店舗名 フリガナ 性 別 氏 名 男・女 社員番号 生年月日 （昭和 ・ 平成） 年 月 日（ 歳） 受診番号 連絡先TEL ◆希望される検査の希望欄に○を記入願います（料金は税別となります） ★＝おすすめの検査 ＝男性対象検査 ＝女性対象検査 対象臓器 疾患 アレルギー 検査 こんな人におすすめ 料金 （税別） 腫瘍マーカー4種セットになります。 シフラ・AFP 主に、肝臓・膵臓・肺・大腸のチェックをし CA19-9・CEA ます。 ¥7,000 シフラ・AFP CA19-9・CEA 高感度PSA 男性専用のセットです。 腫瘍マーカー5種セットになります。 上記のセットに加え、前立腺もチェックしま す。 ¥8,000 CEA・CA125 CA15-3 女性専用のセットです。 腫瘍マーカー3種セットになります。 主に乳腺・卵巣・子宮をチェックします。 ¥5,000 シフラ・AFP CA19-9・CEA CA125 CA15-3 女性専用のセットです。 腫瘍マーカー6種セットになります。 主に、肝臓・膵臓・肺・大腸・乳腺・卵巣 子宮をチェックします。 ¥9,000 食物系 16種類 牛乳･卵白･ｵﾎﾞﾑｺｲﾄﾞ･そば･小麦･大豆･ピーナッツ･くるみ バナナ･キウイ･牛肉･エビ･カニ･サケ･マグロ･イクラ ¥8,000 アトピー成人 16種類 そば・小麦・大豆・ピーナッツ・キウイ・エビ・カニ・サバ ダニ・スギ・カンジダ・マラセチア・ネコ・イヌ・ゴキブリ・蛾 ¥8,000 花粉・鼻炎 16種類 ハウスダスト・ダニ・スギ・ヒノキ・ハンノキ・カモガヤ・ブタクサ ヨモギ・ネコ・イヌ・ハムスター・ゴキブリ・蚊・蛾・カビ ¥8,000 ｱﾚﾙｷﾞｰ性喘息 ハウスダスト･ダニ･スギ･ヒノキ･ハンノキ･カモガヤ･ブタクサ アルテルナリア･カンジダ･アスペルギルス･ネコ･イヌ･ゴキブリ･蚊･蛾 16種類 ¥8,000 自覚症状がない、小さな脳梗塞（無症候性脳梗 脳梗塞 リスク評価 アクロレイン 塞）を発見する検査です。 インターロイキン-6 小さな脳梗塞を85％以上の確率で検出することが 出来ます。40歳以上の脳の健康を気にする方、血 CRP ¥9,000 圧が高めの方に特におすすめの検査です 心臓機能 心不全 NT-proBNP NT-proBNPとは心臓から分泌されるホルモンの 一種で、心臓に負担がかかった状態になると値が 高くなります。心電図と一緒に検査を行うことで 心疾患の早期発見に有用です。 ※検査料金は原則窓口負担になります。 ¥3,000 希望欄 ↓ 腫瘍 マーカー セット 検査項目 希 望 さ れ る 検 査 の 枠 に ○ 印 を 付 け て く だ さ い
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