28家族調書

家
族
調
年児童名 (
新
１
書
)
家族の状況
(1) 同居の家族全員について記入してください。（小学 1 年生以上の同居家族）
氏
名
続柄
勤務（通学）地
就労（学）
休日
日数
帰宅時間
週(
日)
曜日
週(
日)
曜日
週(
日)
曜日
週(
日)
曜日
週(
日)
曜日
週(
日)
曜日
保育が出来ない理由
(2) 草津市内に別居されている祖父母がおられる場合ご記入ください。
父方について
祖父母の祖父
有無
祖母
有・無（
職業
健康状態
母方について
祖父母の祖父
歳）有・無（
有・無
有・無
良・不良
良・不良
歳）有無
祖母
有・無（
職業
健康状態
(通院・入院・障害) (通院・入院・障害)
歳）有・無（
有・無
有・無
良・不良
良・不良
歳）
(通院・入院・障害) (通院・入院・障害)
(3) 児童に同居の家族以外の養育できる親族(祖父母を含む)が近くにおられる場合に記入してください。
・なし
・あり
居住地 (
)
週
日程度養育できる
(4) 兄弟・姉妹同時申込み
・なし
・あり
２
年
児童の放課後の状況（児童育成クラブ終了後、活動される場合もご記入ください。）
クラブ活動、塾、習いごと(珠算、ピアノ等)をされていますか。(土、日曜日を除く。)
・クラブ活動(
) 週
回
・塾、習いごと(
) 週
回
・児童育成クラブを欠席されて活動される場合
児童クラブを週
回欠席
・なし
３
保護者の就労以外の理由により入会が必要な場合や、児童のその他入会が必要と思われる状況等、ま
た日常生活で特に留意する点（アレルギー等）がありましたらを御記入ください。

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