港区政70周年記念事業助成金交付申請書

第1号様式(第10条関係)
年
月
日
(宛先)港区長
住 所 〒
(所在地)
申請団体名
(主催者名)
代表者職・氏名
印
港区政70周年記念事業助成金交付申請書
標記の助成金について、以下のとおり関係書類を添えて申請します。
1
助成区分及び助成上限額
助成区分
助成上限額
周知に対する助成(区分 A)
助成上限額 5万円
2
事業名
3
交付申請額
4
申請者概要・事業実施計画書(様式1−1に記入)
5
申請事業収支予算書(様式1−2に記入)
金
円
(
様式1−1
年
月
日現在)
申請者概要・事業実施計画書
ふりがな
団体名
1 団 体 名
ふりがな
代表者職・氏名
〒
所在地
(活動拠点)
電話
(
)
FAX
(
)
ふりがな
2 所在地・連絡先
担当者氏名
担当者連絡先
3 設立年月
電 話:
Email:
送付先(団体所在地と異なる場合のみ)
年
4 構成員数
月
団体設立年月
人
5 これまでの主な
活動実績
ふりがな
6 事 業 名
7 事業の目的
8 参加見込人数
人
実施
時期
10 事業の内容
( 従 来 から 実 施 し て
いる事業であると分
かるように具体的に
記載してください。
)
9
参加料・入場料 無料
実施会場
(所在地)
・ 有料(
円)
申請団体名
(
様式1−2
)
申請事業収支予算書
項
(1)
目
内訳・積算式
金 額(円)
助
成
対
象
経
費
総
支 出
計(A)
小
計(B)
合
計(C)
助成対象外経費
小
(A)+(B)
項
目
内
訳
金
額(円)
(2)
総
収 入
合
計(D)
申請額※(E)
(3)
千円
※(E)欄には、
「小計(A)−合計(D)
」及び「助成上限額」のうち、最も少ない額を記入してくだ
さい。
※(E)欄は、千円未満の端数は切り捨ててください。
※A4用紙1枚に収まるように作成すること。