第1号様式(第10条関係) 年 月 日 (宛先)港区長 住 所 〒 (所在地) 申請団体名 (主催者名) 代表者職・氏名 印 港区政70周年記念事業助成金交付申請書 標記の助成金について、以下のとおり関係書類を添えて申請します。 1 助成区分及び助成上限額 助成区分 助成上限額 周知に対する助成(区分 A) 助成上限額 5万円 2 事業名 3 交付申請額 4 申請者概要・事業実施計画書(様式1−1に記入) 5 申請事業収支予算書(様式1−2に記入) 金 円 ( 様式1−1 年 月 日現在) 申請者概要・事業実施計画書 ふりがな 団体名 1 団 体 名 ふりがな 代表者職・氏名 〒 所在地 (活動拠点) 電話 ( ) FAX ( ) ふりがな 2 所在地・連絡先 担当者氏名 担当者連絡先 3 設立年月 電 話: Email: 送付先(団体所在地と異なる場合のみ) 年 4 構成員数 月 団体設立年月 人 5 これまでの主な 活動実績 ふりがな 6 事 業 名 7 事業の目的 8 参加見込人数 人 実施 時期 10 事業の内容 ( 従 来 から 実 施 し て いる事業であると分 かるように具体的に 記載してください。 ) 9 参加料・入場料 無料 実施会場 (所在地) ・ 有料( 円) 申請団体名 ( 様式1−2 ) 申請事業収支予算書 項 (1) 目 内訳・積算式 金 額(円) 助 成 対 象 経 費 総 支 出 計(A) 小 計(B) 合 計(C) 助成対象外経費 小 (A)+(B) 項 目 内 訳 金 額(円) (2) 総 収 入 合 計(D) 申請額※(E) (3) 千円 ※(E)欄には、 「小計(A)−合計(D) 」及び「助成上限額」のうち、最も少ない額を記入してくだ さい。 ※(E)欄は、千円未満の端数は切り捨ててください。 ※A4用紙1枚に収まるように作成すること。
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