愛媛県 総務部 総務管理局 総務管理局 総務管理課 089089 - 921921 - 6363 ファクス送信先 ふるさと愛媛応援寄附金 寄附申出書 平成 愛媛県知事 私は、 年 月 日 様 愛媛県へ寄附をしたいので申し出ます。 ふ り が な お名前 申出者 〒 － （ ） ご住所 ご連絡先 － ＠ メールアドレス 活き活きとした愛顔あふれる「えひめ」づくり 特に推進してほしい愛媛県の取 り組みに○印をお願いします。 （複数選択可。） やすらぎの愛顔あふれる「えひめ」づくり 輝く愛顔あふれる「えひめ」づくり ※ 詳しくはチラシ、ホームページ をご覧ください。 やさしい愛顔あふれる「えひめ」づくり ご希望の寄附金の納入方法 （いずれかに○印をお願いします） （日中連絡が取れる携帯電話等） ゆうちょ銀行での払込 現金払い ※ゆうちょ銀行の場合は、後日払込書を送付します。 ※クレジットカード払いご希望の方は、別途ふるさと納税ポータルサ イト「ふるさとチョイス」の愛媛県専用ページ https://www.furusato-tax.jp/japan/tax_form/38000 からお申込みをお願いします。 寄附金額 ふるさと納税ワンストップ特例 制度利用希望の有無 円 希望する 希望しない ※後日、申請書用紙を寄附金受領書と合わせて送付しますので、記入し （いずれかに○印をお願いします） 県政広報誌の送付（毎月 1 回） 、 メールマガジンの配信（毎月 2 回）を希望される方は、○印を お願いします。 て提出してください。 県政広報誌「愛顔のえひめ」の送付 メールマガジン「エヒメール」の登録案内 ご意見・ご要望など（任意） ◆以下は、県外在住の方 県外在住の方(個人) 個人)で 1 万円以上のご寄附を 万円以上のご寄附をされる方のみ記載願います。 のご寄附をされる方のみ記載願います。 愛媛県では、県外在住の方（個人）で１万円以上の寄附をいただいた方に、ふるさと愛媛を感じていただくた め、ささやかなお礼の品として特産品をお送りいたします。希望される商品及び「みかん人倶楽部」特典ポイン ト等の送付希望について、下記にご記入ください。 （発送につきましては、寄附金の納入確認後となります） 特産品番号（記入例：⑪） 商品名（記入例：にしうわ特選みかん） ※お申出内容の確認のため、本申出書受領後に愛媛県総務管理課より電話連絡させていただく場合があります。 ※ご記入いただいた個人情報は、寄附金に関する事務以外に使用することはありません。
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