区分 項目 指摘・指導事項 施設基準一般 届出に関する手続き 「厚生労働大臣の定める入院患者数の基準及び医師数の員数の基準並びに入院基本料の算定方法」（定数超過入院に該当する保険医 療機関、医療法に定める人員配置標準を著しく下回る保険医療機関）に該当しているにも関わらず、新規で施設基準の届出を行った。 施設基準一般 届出に関する手続き 施設基準に係る届出書（届出書添付書類を含む。）を正・副２組提出しなかった。 施設基準一般 届出に関する手続き 施設基準に適合するか否かの確認を、毎月行っていない。 A000・注9 A001・注7 夜間・早朝等加算 標榜する診療時間に、午後６時（土曜にあっては正午）から午前８時までの時間が含まれていない。 A001・注11 明細書発行体制等加算 電子申請に係る試行試験終了前に施設基準の届出を行った。 A001・注12 地域包括診療加算 慢性疾患の指導に係る適切な研修を修了した医師の配置がされていない。 A000・注9 A001・注7 歯科外来診療環境体制加算 偶発症に対する緊急時の対応、医療事故、感染症対策等の医療安全対策に係る研修を受けた研修の受講記録を確認できない、又は、 必要な項目を全て受講していない。 A000・注9 A001・注7 歯科外来診療環境体制加算 施設基準の要件となっている研修が、届出日から３年以内に開催されたものではない。 ※歯科外来診療環境体制加算の施設基準の要件となっているの研修は、届出日から３年以内に開催されたものでなければならない A000・注9 A001・注7 歯科外来診療環境体制加算 院内の見やすい場所に、緊急時における対応及び当該医療機関で取り組んでいる院内感染防止対策等、歯科診療に係る医療安全管理 対策を実施している旨の院内掲示がされていない。 A000・注9 A001・注7 歯科外来診療環境体制加算 歯科ユニット１台ごとに、口腔外バキューム（※）が設置されていない。 ※移動式の口腔外バキュームは可 A入院 共通事項 医師の員数の基準及び入院基 「非常勤」の取り扱いに誤りがあった。 ・非常勤医師の常勤換算について、月の途中で異動があった者を「常勤」として計上している。 本料の算定方法 （医療法に定める人員配置標準を著 ・同一法人内の他の保険医療機関で週１～２回勤務している医師を、当該保険医療機関の「常勤医」として取り扱っている。 しく下回る場合） ※当該保険医療機関で定めている所定労働時間の全てを勤務する者していない者は全て「非常勤」となる A入院 共通事項 医師の員数の基準及び入院基 医師の員数が医療法等で定める標準の７０％以下の状態であるにも関わらず、入院基本料の減算を行っていない。 本料の算定方法 （医療法に定める人員配置標準を著 ※特定入院料の施設基準の届出をしている場合、特定入院料の施設基準を満たさないこととなるので注意 しく下回る場合） A入院 通則7／8 A入院 通則7／8 入院診療計画の基準 入院診療計画書の様式の不備。 ・「病棟（病室）」欄がない ・「主治医以外の担当者名」欄がない ・「特別な栄養管理の必要性」の有無について、記載欄がない ・「推定される入院期間」欄がない 入院診療計画の基準 入院診療計画書の記載上の不備。 ・「主治医以外の担当者名」欄・「看護計画」欄の記載漏れ ・「手術内容及び日程」欄の記載漏れ ・「主治医以外の担当者名」欄の氏名が特定の者・特定の業種（病棟看護師長等）に限定されている ・「特別な栄養管理の必要性の有・無」の記載漏れ ・「看護計画」欄が画一的な記載になってる 区分 項目 指摘・指導事項 A入院 通則7／8 入院診療計画の基準 入院診療計画書を医師のみで作成しており、医師、看護師、その他必要に応じ関係職種が共同して総合的な診療計画を策定していな い。 A入院 通則7／8 入院診療計画の基準 入院当初に作成した入院診療計画書に変更が生じた場合、新たに入院診療計画書を作成のうえ、患者に説明を行っていない。 A入院 通則7／8 入院診療計画の基準 入院診療計画書の記載内容（症状、治療計画、看護計画、特別な栄養管理の必要性等）に整合性・一貫性がない。 A入院 通則7／8 院内感染防止対策の基準 院内感染防止対策委員会が、病院長（又は診療所長）、看護部長、薬剤部門の責任者、検査部門の責任者、事務部門の責任者、感染 症対策に関し相当の経験を有する医師等の職員から構成されていない。 A入院 通則7／8 院内感染防止対策の基準 院内感染防止対策委員会が、月１回程度開催されていない。 A入院 通則7／8 院内感染防止対策の基準 院内感染防止対策委員会の構成員である「病院長」が、当該委員会に出席していない。 A入院 通則7／8 院内感染防止対策の基準 院内感染防止対策委員会の議題、検討内容、検討結果等の内容がわかる記録（議事録等）が作成されていない。 A入院 通則7／8 院内感染防止対策の基準 各病棟の微生物学的検査の状況等を記した「感染情報レポート」が週１回程度作成されていない。 A入院 通則7／8 院内感染防止対策の基準 「感染情報レポート」の様式及び記載上の不備。 ・何の「医療材料」から検出されたかの記載欄がない ・有症者の症状（嘔吐、発熱等）のみを記載している A入院 通則7／8 院内感染防止対策の基準 各病室に水道又は速乾式手洗い液等の消毒液が設置されていない。 A入院 通則7／8 院内感染防止対策の基準 （精神病棟等の場合）各病室に水道又は速乾式手洗い液等の消毒液が設置されておらず、かつ、携帯用の速乾式消毒液等も用いてい ない。 A入院 通則7／8 院内感染防止対策の基準 院内感染防止対策に関する手順書（マニュアル）が、長期間に渡って見直しされていない。 A入院 通則7／8 医療安全管理体制の基準 安全管理のための指針が整備されていない。 ※安全管理に関する基本的な考え方、医療事故発生時の対応方法、院内で発生した医療事故・インシデント等の報告体制及び 医療事故・インシデントの定義と分類等を含めた指針を整備する必要がある A入院 通則7／8 医療安全管理体制の基準 院内で発生した医療事故、インシデント等の報告体制が確立されておらず、看護部以外の部門における当該報告件数がない、又は、 少ない。 A入院 通則7／8 医療安全管理体制の基準 安全管理のための委員会が月１回程度開催されていない。 A入院 通則7／8 医療安全管理体制の基準 院内における各委員会（医療安全、院内感染、栄養管理等）の構成メンバーが同一であり、開催も同時に混合して行われている。 A入院 通則7／8 医療安全管理体制の基準 安全管理の体制確保のための職員研修が年２回程度実施されていない、又は、職員研修が年２回程度実施されている記録（研修計 画、出席者、開催内容等）が確認できない。 A入院 通則7／8 医療安全管理体制の基準 安全管理の体制確保のための職員研修への参加者数が少なく、かつ、未出席者へのフォローが不十分である。 区分 項目 指摘・指導事項 A入院 通則7／8 医療安全管理体制の基準 安全管理の体制確保のための職員研修に、医師を含めた全職員を対象としていない、又は、全職種が参加しておらず、看護関係職員 等特定の業種に限られている。 A入院 通則7／8 医療安全管理体制の基準 安全管理に関する基本的な考え方、医療事故発生時の対応方法等が手順書（マニュアル）が、長期間に渡って見直しされていない。 A入院 通則7／8 褥瘡対策の基準 褥瘡対策チーム及び褥瘡対策に係る委員会に関する院内規程がない。 A入院 通則7／8 褥瘡対策の基準 褥瘡対策に係る専任の医師及び褥瘡看護に関する臨床経験を有する専任の看護職員から構成される褥瘡対策チームの設置がされてい ない。 ※褥瘡対策チームと褥瘡対策に係る委員会の構成・業務内容が明確に区別される必要がある 褥瘡対策の基準 褥瘡対策に関する診療計画書の様式の不備。 ・「記入医師名」欄、「記入看護師名」欄がない ・「危険因子の評価」欄の項目の一部に漏れがある（次行を参照のこと） ・「褥瘡の状態の評価」欄が、ＤＥＳＩＧＮ－Ｒになっていない A入院 通則7／8 褥瘡対策の基準 （ＯＨスケールを用いている場合）褥瘡対策に関する診療計画書の「危険因子の評価」欄の不備。 ・「皮膚湿潤（多汗、尿失禁、便失禁）」の項目がない ・「栄養状態低下」の項目がない （プレーデンスケールを用いている場合）褥瘡対策に関する診療計画書の「危険因子の評価」欄の不備。 ・「病的骨突出」の項目がない ・「関節拘縮」の項目がない A入院 通則7／8 褥瘡対策の基準 褥瘡対策に関する診療計画書の記載上の不備。 ・「褥瘡の状態の評価」欄が、「ＤＥＳＩＧＮ－Ｒ」ではなく、「ＤＥＳＩＧＮ」になっている ・「褥瘡の状態の評価」の「合計点」欄に、「深さ」を加えている A入院 通則7／8 褥瘡対策の基準 日常生活の自立度が低い入院患者について、褥瘡に関する危険因子の評価を行っていない。 A入院 通則7／8 褥瘡対策の基準 褥瘡対策チームに係る褥瘡対策に係る専任の医師及び褥瘡看護に関する臨床経験を有する専任の看護職員以外の者が、褥瘡対策の診 療計画及び評価を行っている。 A入院 通則7／8 褥瘡対策の基準 褥瘡対策チームに係る褥瘡看護に関する臨床経験を有する専任の看護職員が、褥瘡ハイリスク患者ケア加算における専従の褥瘡管理 者を兼務している。 A入院 通則7／8 栄養管理体制の基準 栄養管理計画書の様式の不備。 ・「栄養管理計画」欄の「目標」、「栄養補給に関する事項」、「栄養食事相談に関する事項」、「その他栄養管理上解決 すべき課題に関する事項」、「栄養状態の再評価の時期」の項目がない A入院 通則7／8 栄養管理体制の基準 栄養管理計画書の記載上の不備。 ・「担当医師名」欄の記載がない ・「目標」、「栄養食事相談に関する事項」、「その他栄養管理上解決すべき課題に関する事項」、「栄養状態の再評価の 時期」の記載がない A入院 通則7／8 栄養管理体制の基準 医師、管理栄養士、看護師その他の医療従事者が共同して、当該患者ごとの栄養状態、摂食機能及び食形態を考慮した栄養管理計画 を入院後７日以内に策定していない。 A入院 通則7／8 栄養管理体制の基準 医師、看護師、その他医療従事者が共同して栄養管理を行う体制及び栄養管理手順（栄養スクリーニングを含む栄養状態の評価、栄 養管理計画、定期的な評価等）を作成していない。 A入院 通則7／8 区分 項目 指摘・指導事項 A入院 通則7／8 栄養管理体制の基準 当初作成した栄養管理計画通りに栄養状態の再評価が行われていない。 A入院 通則7／8 栄養管理体制の基準 特別な栄養管理が必要と医学的に判断される患者の栄養状態について、定期的に評価し、必要に応じて栄養管理計画を見直していな い。 A入院 通則7／8 栄養管理体制の基準 栄養管理計画書の写しが診療録に添付されていない。 A入院 通則事項 病棟の概念 ３つ以上の階で１看護単位としている場合、サブナース・ステーション等が設置されていない。 ※複数階（原則として２つの階）を１病棟とすることは差し支えないが、３つ以上の階を１病棟とすることができるのは、 いわゆるサブナース・ステーションの設置や看護要員の配置を工夫する場合に限られている A入院 通則事項 平均在院日数 月平均夜勤時間数 「平均在院日数」又は「月平均夜勤時間数」が、一時的な変動を超えて施設基準を満たしていないにもかかわらず、変更の届出をし ていない。 A入院 通則事項 一日平均入院患者数 看護配置の算出基準となる「一日平均入院患者数」の算出方法に誤りがあった。 ※開設又は増床後６か月間は、実績の値に、増床数の８０％（療養病棟は９０％、精神病棟は１００％）を加えた値となる A入院 通則事項 定数超過入院 医療法に基づく許可病床数を１０５／１００以上上回る患者を恒常的に入院させているにも関わらず、入院基本料を減算していな い。 A入院 通則事項 医療法に定める人員配置 医師の員数が医療法等で定める標準の７０％以下の状態であるにも関わらず、入院基本料の減算を行っていない。 ※特定入院料の施設基準の届出をしている場合、特定入院料の施設基準を満たさないこととなるので注意 A入院 通則事項 病棟管理日誌に看護要員の勤務状況、職種及び全員の氏名の記載がない。また、看護要員の「勤務実績表」は作成されているが、看 看護要員の勤務計画表（様式 護要員の勤務計画表（様式９）が作成されておらず、病棟における長時間勤務者の勤務変更等の事実が確認できない。 ９） ※作成した勤務計画は、勤務実績とともに勤務計画・実績表として保管・管理する A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 病棟・手術室・外来の勤務状況を、看護要員の勤務計画表（様式９）１枚のみで一括管理している。 ９） ※看護体制ごとに勤務計画表・実績表を作成し、看護職員の勤務状況や勤務時間を適切に管理する A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 看護要員の勤務計画表（様式９）が一般病棟と療養病棟で区分することなく作成されている。 ９） A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 遅刻、早退、時間休等について、病棟日誌及び業務分担表に当該時間を記載していないため、看護要員の勤務計画表（様式９）が正 ９） 確に作成されていない。 A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 早退・遅刻をした職員について、実際に病棟で勤務していない時間を看護要員の勤務計画表（様式９）に計上している。 ９） ※「計画」ではなく、勤務変更後の「実績」に基づいて看護要員の勤務計画表（様式９）を作成する A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 残業時間を看護要員の勤務計画表（様式９）に計上しており、残業時間を除くと、基準となる看護配置を満たしていない。 ９） A入院 通則事項 総看護師長等の「看護管理業務」に係る時間が、勤務計画表（様式９）に計上されている。 看護要員の勤務計画表（様式 ※看護管理業務や各種委員会・出張など病棟業務以外に従事する時間は、看護要員の勤務計画表（様式９）に算入できない ９） ※「院内感染防止対策委員会」、「安全管理のための委員会」、「安全管理の体制確保のための職員研修」、「褥瘡対策委員会」 は看護要員の勤務計画表（様式９）に算入してもよい A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 療養生活上の世話等を行わない病棟クラーク等を、「看護補助者」として看護要員の勤務計画表（様式９）に計上している。 ９） A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 病棟勤務の看護職員が、外来患者用の回復室で外来患者の対応していた時間を、時間割比例計算をせずに看護要員の勤務計画表（様 ９） 式９）に計上している。 区分 項目 指摘・指導事項 A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 外来、治療室、手術室、透析室、中央材料室等から病棟へ助勤している者が、勤務計画表（様式９）上、「兼務」表示のうえ、時間 ９） 割比例計算されていない。 A入院 通則事項 ７対１、１０対１、１３対１入院基本料を算定する病棟における夜勤が、准看護師２名以上により行われている。 看護要員の勤務計画表（様式 ※７対１、１０対１、１３対１入院基本料を算定する病棟における夜勤について、看護師１名を含む２名以上の数の看護職員が ９） 行う必要がある A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 複数の病棟を兼務する場合、看護要員の勤務計画表(様式９)上、それぞれの病棟で夜勤従事者数を「１人」として計上している。 ９） ※複数の病棟を兼務する場合、それぞれの病棟における看護要員の勤務計画表(様式９)にそれぞれ「兼務」表示が必要 A入院 通則事項 夜勤に従事していない者（夜勤時間帯の勤務が月１６時間以下の者を含む。）を「夜勤従事者」として看護要員の勤務計画表（様式 看護要員の勤務計画表（様式 ９）に計上している。 ９） ※月平均夜勤時間数の計算に含まれる実人数及び延べ夜勤時間数には、月当たりの夜勤時間数が１６時間以下の者は含まない A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 二つの勤務帯が重複する時間帯（例えば、日勤者から夜勤者への申し送り時間帯）について、申し送りをしない職員に係る重複する ９） 時間帯を看護要員の勤務計画表（様式９）に計上していない。 A入院 通則事項 障害者施設等入院基本料１３対１（又は１５対１）について、児童福祉法に規定する医療型障害児入所施設等でない場合、１日に看 看護要員の勤務計画表（様式 護を行う看護要員の数が、入院患者数に対して１０対１以上配置されていない。 ９） ※看護職員が１３対１（又は１５対１）以上で、かつ、看護要員が１０対１以上配置されている必要がある A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 小児入院医療管理料の加算の届出に係る保育士について、看護補助者として看護要員の勤務計画表（様式９）に計上している。 ９） ※小児入院医療管理料の加算の届出に係る保育士について、看護補助者として算入することができない A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 「夜勤専従者」である看護職員が、日勤を頻繁に行っている。 ９） ※「夜勤専従者」の日勤勤務については、日勤看護職員の急病時等真に緊急やむを得ない場合に限り、月１回まで認められる A入院 通則事項 看護要員の勤務計画表（様式 １病棟を増棟する際に、届出月の前月１月間の看護要員の夜勤人数が要件を満たしていない。 ９） ※増棟する際は、届出月の前月１月において、夜勤時間帯について常時４名（夜勤２名×２病棟）以上の配置が必要 A入院 通則事項 看護職員夜間配置加算を算定している場合、夜勤を行う看護職員数が常時、１２対１を満たしているが、１病棟あたり最小必要数で 看護要員の勤務計画表（様式 ある３人以上いない。 ９） ※日々の入院患者数に対して、看護職員の配置状況がわかるよう勤務計画表以外のもので管理する必要がある A入院 通則事項 一般病棟、結核病棟、精神病棟において、夜間の病棟配置されている看護職員２名のうち１名が夜間の救急外来患者の対応を行って 看護要員の勤務計画表（様式 いる。 ９） ※一般病棟、結核病棟、精神病棟において、夜間の看護職員は常時２名以上必要 A入院 通則事項 （上記各項目の指摘結果）看護要員の勤務計画表（様式９）への夜勤時間の計上が不適切であり、夜勤を行う看護職員一人当たりの 看護要員の勤務計画表（様式 月平均夜勤時間数が７２時間を超えている。 ９） ※月平均夜勤時間が基準を満たさない場合、入院基本料等加算の算定にも影響するため、特に注意が必要 A入院 通則事項 看護の実施 看護計画について、記載内容が画一的であり、個々の患者の病状にあった適切な計画となっていない。 A入院 通則事項 看護の実施 各病棟の看護単位ごとに看護の責任者が配置されていない。 A入院 通則事項 看護の実施 看護に関する記録が、看護体制の一単位ごとに記録されていない。 ※経過記録や看護計画に関する記録が記載された「患者の個人記録」（いわゆる「看護記録」）、病棟日誌等「看護業務の管理 に関する記録」、看護要員の勤務計画表や業務分担表など「看護業務の計画に関する記録」が一看護単位ごとに必要 区分 項目 指摘・指導事項 A入院 通則事項 看護の実施 （重症度、医療・看護必要度に係る評を行う入院料を算定する病棟の場合） 重症度、医療・看護必要度に係る評価に関する根拠等を、看護記録や診療録等に記録していない。 A入院 通則事項 看護の実施 看護補助者が行う業務について、院内規程等を定めていない。 ※「医師及び医療関係職と事務職員等との間等での役割分担の推進について」（平成１９年１２月２８日医政発第1228001号） にある、「２ 役割分担の具体例」に基づく院内規程を定める必要がある A入院 その他 その他入院環境 入院基本料及び特定入院料に係る看護要員の配置等に関する掲示がない、又は、表示内容に誤りがある。 ※平成１８年３月１３日付保医発0313003通知の掲示例を参考に掲示する必要がある A入院 その他 その他入院環境 外出・外泊届について、事前に決裁印が押印されている。 ※患者から外出・外泊届の提出の都度、医師が外出・外泊の許可を判断する A入院 その他 その他入院環境 感染性廃棄物(薬液の空き容器や注射針入れ)の分別及び保管として、貫通性の高い容器を使用している。 ※医療廃棄物用の保存容器や、注射針などの鋭利機材の廃棄は、破損や漏出をしないよう耐貫通性の容器などを使用する A入院 その他 その他入院環境 清潔リネン庫に、リネン以外の物品や不潔リネン、段ボールに置かれ、衛生材料として不適切な管理下にある。 ※段ボールは、カビや害虫の発生につながることから、一切置かない A入院 その他 その他入院環境 清潔なリネンが、直接床に置かれ、不適切な管理下にある。 ※衛生面から、清潔リネンは棚を設置する等、床から数センチ離して管理する A入院 その他 その他入院環境 入院患者の家族に係る医師の「付添許可書」が作成されていない。 A100 一般病棟入院基本料 「退院患者全体のうち午前中に退院した患者の割合」及び「退院患者全体のうち金曜日に入院した患者と月曜日に退院した患者の割 合」の検証が行われていない、又は、検証方法・記録管理が不適切。 A100 一般病棟入院基本料 一般病棟入院基本料（１０対１）に係る看護必要度加算について、重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者が一定の割合を満 たしていない。 A100 一般病棟入院基本料 一般病棟における患者の重症度、医療・看護必要度が正確に測定されているか定期的に院内で検証が行われていない、又は、検証結 果を記録していない。 A100 一般病棟入院基本料 重症度、医療・看護必要度に係る評価票の記入は、院内研修を受けた者以外が評価を行っている。 ※重症度、医療・看護必要度に係る評価票の記入は、院内研修を受けた者が行う必要がある A100 一般病棟入院基本料 (７対１入院基本料の場合) 退院する患者に占める、自宅等に退院するものの割合が、７割５分以上を満たしていない。 ※自宅等退院患者割合については、一時的な変動の場合は届出を要しない旨の規定は適用されない A102 療養病棟入院基本料 療養病棟入院基本料１に係る医療区分３及び医療区分２の患者の割合について当該患者の割合が８割以上であるかの管理がされてい ない。 A101 療養病棟入院基本料 医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票の作成に関し、前月分の評価票をまとめて作成するなど、「医療区分・ＡＤＬ区分に係る評価票 評価の手引き」を用いて毎日評価を行っていない。 A101 療養病棟入院基本料 当該病棟に入院している患者に係る褥瘡の発生割合等について継続的に測定・評価を行っていない、又は、当該病棟の全入院患者数 に占める当該病棟内で発生した褥瘡患者数の割合が記録されていない。 A101 療養病棟入院基本料 看護要員数の配置数が、届出受理後の措置等に規定する一時的な変動の範囲を超えて基準を満していない。 A101 療養病棟入院基本料 看護要員数の配置数は基準を満たしているが、看護職員における看護師比率の基準を満たしていない。 A101 療養病棟入院基本料 夜間に救急患者の来院があった病棟看護職員が外来対応を行っていたため、病棟に常時、看護要員２人以上いない。 区分 項目 指摘・指導事項 A101 療養病棟入院基本料 療養病棟入院基本料２を算定する病棟について、月平均夜勤時間数が一時的な変動の範囲を超えて基準を満たしていない。 A101 療養病棟入院基本料 療養病棟の入室患者について、一般病棟入院基本料を誤って算定している。 A101 療養病棟入院基本料 一病棟あたりの病床数が、療養病棟の病床数の標準である６０床を上回っている。 A101 療養病棟入院基本料 医師の員数が医療法等で定める標準の７０％以下の状態であるにも関わらず、入院基本料の減算を行っていない。 A101 療養病棟入院基本料 医療法に基づく許可病床数を１０５／１００以上上回る患者を恒常的に入院させているにも関わらず、入院基本料を減算していな い。 A101 療養病棟入院基本料 (在宅復帰機能強化加算の場合) 在宅に退院した患者の、在宅における生活が１ヶ月以上継続する見込みがある割合が５割以上ない。 A101 療養病棟入院基本料 (在宅復帰機能強化加算の場合) 「退院患者の在宅生活が1か月以上継続することを確認」していない、又は、病院職員が患者の居宅を訪問していない。 ※当該病院の職員により患者の居宅を訪問又は在宅療養を担当する保険医療機関からの情報提供により確認する A103 精神病棟入院基本料 精神病棟入院基本料（１０対１、１５対１）の場合、当該病棟における新規入院患者のＧＡＦ尺度の判定が一定の割合を満たしてい ない。 A103 精神病棟入院基本料 看護職員数の配置数が、届出受理後の措置等に規定する一時的な変動の範囲を超えて基準を満していない。 A103 精神病棟入院基本料 看護職員数の配置数は基準を満たしているが、看護職員における看護師比率の基準を満たしていない。 A103 精神病棟入院基本料 医師の員数が医療法等で定める標準の７０％以下の状態であるにも関わらず、入院基本料の減算を行っていない。 A103 精神病棟入院基本料 医療法に基づく許可病床数を１０５／１００以上上回る患者を恒常的に入院させているにも関わらず、入院基本料を減算していな い。 A103 精神病棟入院基本料 月平均夜勤時間数が一時的な変動の範囲を超えて基準を満たしていない。 A103 精神病棟入院基本料 精神病棟入院基本料を算定している一病棟において、精神病棟の病床数の標準である７０床を上回っている。 A103 精神病棟入院基本料 （精神保健福祉士配置加算の場合） 保険医療機関内に退院支援部署を設置し、専従の精神保健福祉士を１名以上配置していない。 ※当該病棟の専従の精神保健福祉士と、退院支援部署に専従する精神保健福祉士は兼任不可 A103 精神病棟入院基本料 （精神保健福祉士配置加算の場合） 措置入院患者、鑑定入院患者等による入院患者に係る入院日から１年以内に在宅へ移行した割合が基準を満たさない、又は、当該要 件に関する毎月の検証が不十分。 A105 専門病院入院基本料 一般病棟の入院患者の７割以上が、悪性腫瘍患者又は循環器疾患患者ではない。 A105 専門病院入院基本料 循環器疾患に係る専門病院について、特定集中治療室管理の施設基準の基準を満たしていない。 A106 障害者施設等入院基本料 児童福祉法に規定する医療型障害児入所施設等でない場合、重度の肢体不自由児（者）等の患者割合が一定の割合を満たしていな い。 A106 障害者施設等入院基本料 児童福祉法に規定する医療型障害児入所施設等でない場合、障害者施設等入院基本料１３対１（又は１５対１）について、看護職員 の数が入院患者数に対して１３対１（又は１５対１）以上であるが、看護要員が１０対１ではない。 A106 障害者施設等入院基本料 看護職員数の配置数が、届出受理後の措置等に規定する一時的な変動の範囲を超えて基準を満していない。 A106 障害者施設等入院基本料 看護職員数の配置数は基準を満たしているが、看護職員における看護師比率の基準を満たしていない。 A106 障害者施設等入院基本料 医師の員数が医療法等で定める標準の７０％以下の状態であるにも関わらず、入院基本料の減算を行っていない。 区分 項目 指摘・指導事項 A106 障害者施設等入院基本料 医療法に基づく許可病床数を１０５／１００以上上回る患者を恒常的に入院させているにも関わらず、入院基本料を減算していな い。 A106 障害者施設等入院基本料 月平均夜勤時間数が一時的な変動の範囲を超えて基準を満たしていない。 A108 有床診療所入院基本料 「非常勤」の考え方、取り扱いに誤りがある。 ・同一法人内の他の保険医療機関で週１～２回勤務している医師を、当該保険医療機関の「常勤医」として取り扱っている。 ・パート勤務の看護職員を「常勤」として取り扱っている。 ※当該保険医療機関で定めている所定労働時間の全てを勤務する者していない者は全て「非常勤」となる A108 有床診療所入院基本料 看護職員（看護師、准看護師）の員数について、非常勤の看護職員の勤務時間を時間割比例計算をしていない。 ※非常勤の看護職員の勤務時間を、常勤職員の所定労働時間により除して得た数字を員数として計上する A108 有床診療所入院基本料 准看護師、看護補助者（看護助手）をすべて、看護師として員数に含めていた。 ※「准看護師」を「看護師」として取り扱っている診療所が多いので注意が必要 A108 有床診療所入院基本料 有床診療所入院基本料１～３について、算定月前１月の「急変時の入院」や「看取り」、「全身麻酔」等の実績が基準を下回ってい る。 A108 有床診療所入院基本料 （有床診療所入院基本料１～３の場合） 直近１年間の訪問診療の実施実績等、施設基準上必要な実績を２つ以上有していないにも関わらず、有床診療所入院７基本料４～６ への変更届を提出していない。 A108 有床診療所入院基本料 医師、看護職員、看護補助者が退職したにも関わらず、医師配置加算、看護配置加算、看護補助配置加算等の加算の変更届を行って いない。 A200 総合入院体制加算 病院勤務医の負担軽減及び処遇の改善について、多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議の設置がされていない、又 は、開催していない。 ※「病院勤務医及び看護職員の負担の軽減及び処遇の改善」の項目も参照 多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議についての不備。 ・多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議を設置・開催が確認できない（記録がない） ・必ず計画に盛り込むべき、医師・看護師等の業務分担が計画に含まれていない ・役割分担推進のための委員会等に、医師の参加が見られない ・具体的な取組内容と目標達成年次等を含む計画が策定されていない ・具体的な取組内容と目標達成年次等を含む計画はあるが、計画の達成状況の年次ごとの評価等がされていない 勤務医等の 病院勤務医及び看護職員の負 ・負担の軽減及び処遇の改善に資する計画の内容や達成状況の評価が抽象的で具体性に乏しい 負担軽減及 担の軽減及び処遇の改善 ・策定された計画が、職員に周知されていない び処遇改善 ・改善の必要性等について提言するための責任者が管理者（病院長）になっている <以下、処置・手術の休日加算１等について> ・予定手術日前日における医師の当直や夜勤に対する配慮等の項目を計画に含んでいない <以下、看護職員の負担軽減等について> ・看護部門のみで委員会等が行われており、医師、薬事部門、事務部門等多職種が参加していない ・医師の負担軽減に関する委員会等は行われているが、看護職員に関する委員会等が行われていない A204-2 臨床研修病院入院診療加算 研修医による診療について、指導医が指導内容及び確認した旨を診療録に記載・署名していない。 ※研修医の診療録の記載について、指導医が指導及び確認できる体制が必要 区分 項目 指摘・指導事項 A204-2 臨床研修病院入院診療加算 （基幹型の場合） 全職種の職員を対象とした保険診療に関する講習（当該保険医療機関が自ら行うものを指し、当該保険医療機関以外のものにより実 施される場合を除く。）を年２回以上実施していない。 A204-2 臨床研修病院入院診療加算 全職種の職員を対象とした保険診療に関する講習の受講率が低い、又は、未受講者へのフォローが不十分である。 A204-2 臨床研修病院入院診療加算 （協力型の場合） 研修医が基幹型臨床研修病院又は基幹型相当大学病院において実施される保険診療に関する講習を受けていない、又は、当該講習を 受けたことを確認できる書類等がない。 A205 救急医療管理加算 診療体制として通常の当直体制のほかに重症救急患者の受け入れに対応するための体制が不十分である、又は、不明確である。 A205 救急医療管理加算 通常の当直体制以外に、重症救急患者の受け入れに対応できる医師を確保していない。 A205-2 超急性期脳卒中加算 専ら脳卒中の診断・治療を担当する常勤の医師が、日本脳卒中学会等の関係学会が行う脳梗塞ｔ－ＰＡ適正使用に係る講習を受講し ていない。 A207 診療録管理体制加算 診療記録の保管・管理のための規定が明文化されているない、又は、一部現状に即していない。 中央病歴管理室に常時職員が常駐していないにも関わらず、入退室管理、施錠管理がされておらず、また、診療記録の保管、管理状 況が十分でない。 ※「医療情報システムの安全管理に関するガイドライン」に準拠した体制が必要 （例） 個人情報が保存されている機器の設置場所及び記録媒体の保存場所の施錠 個人情報のある区画について、業務時間帯以外は施錠等、許可された者以外立ち入ることが出来ない 個人情報の物理的保存を行っている区画への入退管理の実施（台帳等による入退の記録、入退者記録の定期的なチェック） パソコン等への盗難防止用チェーンの設置、情報システムへのアクセスにおける利用者の識別と認証 長時間の離席時のクリアスクリーン等の対策、パスワードの定期的な変更 医療従事者、関係職種ごとのアクセス権限の設定 診療録等の保管、バックアップ作業を的確な実施 A207 診療録管理体制加算 A207 診療録管理体制加算 診療記録管理者が、A207-2「医師事務作業補助体制加算」の医師事務作業補助者を兼務している。 A207 診療録管理体制加算 全診療科において全患者の退院時要約が作成されている必要があるが、一部に長期間未作成となっているものがある。 A207-2 医師事務作業補助体制加算 届出病床数と、実際の稼働病床数に不一致がある（変更届の未提出）。 A207-2 医師事務作業補助体制加算 非常勤職員について、時間割比例計算をせず、「常勤」として取り扱っている。 A207-2 医師事務作業補助体制加算 医師事務作業補助者の研修について、研修期間（６か月の研修期間内に３２時間以上）が満たしていない。 A207-2 医師事務作業補助体制加算 医師事務作業補助者の研修について、研修内容が一部不足している、又は、未受講である。 A207-2 医師事務作業補助体制加算 医師事務作業補助者の研修について、研修を実施した記録（研修実施日、研修内容、受講者名等）がない。 A207-2 医師事務作業補助体制加算 医師事務作業補助者（＝医師の事務作業を補助する専従者）が、当該補助者の業務とは関係のない業務を行っている。 ※医師事務作業補助者の業務範囲については、「医師及び医療関係職と事務職員等との間等での役割分担の推進について」（平 成19年12月28日医政発第1228001号）にある、「2 役割分担の具体例（1）医師、看護師等の医療関係職と事務職員等との役割 分担 1書類作成等」に基づき、院内規程を定め、個別の業務内容を文書で整備している必要がある A207-2 医師事務作業補助体制加算 診療記録（診療録並びに手術記録、看護記録等）の記載について、電子カルテシステムに医師事務作業補助者が代行入力した後の内 容確認について医師が確認したことが明確になっていない。 ※「診療録等の記載について」（昭和６３年５月６日総第１７号等）に沿った体制である必要がある 区分 項目 指摘・指導事項 A207-2 医師事務作業補助体制加算 病院勤務医の負担軽減及び処遇の改善について、多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議の設置がされていない、又 は、開催していない。 ※「病院勤務医及び看護職員の負担の軽減及び処遇の改善」の項目も参照 A207-2 医師事務作業補助体制加算 年間の緊急入院患者数や年間の全身麻酔による手術件数を把握・管理していない。 A207-2 医師事務作業補助体制加算 （医師事務作業補助体制加算１の場合） 医師事務作業補助者による病棟・外来での医師事務作業補助者の業務時間が管理・記録されていない。 A207-3 急性期看護補助体制加算 看護職員数の配置数が、届出受理後の措置等に規定する一時的な変動の範囲を超えて基準を満していない。 A207-3 急性期看護補助体制加算 患者の重症度、医療・看護必要度が正確に測定されているかの検証が、定期的に行われていない。 A207-3 急性期看護補助体制加算 看護職員の負担軽減及び処遇の改善について、多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議の設置・開催していない。 ※「病院勤務医及び看護職員の負担の軽減及び処遇の改善」の項目も参照 A207-3 急性期看護補助体制加算 看護補助者の業務範囲が院内規程等で定められておらず、看護部内のみの運用・規定で定められている。 ※看護補助者の業務範囲について、「医師及び医療関係職と事務職員等との間等での役割分担の推進について」（平成19年12月28 日医政発第1228001号）にある、「2 役割分担の具体例（1）医師、看護師等の医療関係職と事務職員等との役割分担」及び「基 本診療料の施設基準等及びその届出に関する手続きの取扱いについて」別添2入院基本料等の施設基準等第2の4（6）に基づき、 院内規程を定め、個別の業務内容を文書で整備している必要がある A207-3 急性期看護補助体制加算 急性期看護における適切な看護補助のあり方に関する院内研修を開催していない。 A207-3 急性期看護補助体制加算 看護補助者に対する、看護補助業務を遂行するための基礎的な知識・技術等の基礎知識を習得できる内容を含む院内研修を年１回以 上開催していない。 A207-4 看護職員夜間配置加算 日々の入院患者数を把握していないため、病棟における夜間に看護を行う看護職員の数が、常時、当該病棟の入院患者数に対して１ ２対１以上であることを満たしていない。 A207-4 看護職員夜間配置加算 病棟における夜間に看護を行う看護職員の数が、常時、当該病棟の入院患者数に対して１２対１以上であることを満たしているが、 一病棟あたりの夜勤の看護職員の最小必要数である３人に満たない。 ※病棟における夜間に看護を行う看護職員の数が１２対１以上、かつ、一病棟あたり３人以上となるような管理が必要 A213 看護配置加算 一般病棟入院基本料、障害者病棟入院基本料、精神病棟入院基本料の１３対１以上を届出しているにも関わらず、看護配置加算の届 出を行っている。 A213 看護配置加算 看護師の数が看護職員の最小必要数である７割を、一時的変動の範囲を超えて基準を満たしていない。 A214 看護補助加算 一日に看護補助を行う看護補助者の配置数が、一時的変動の範囲を超えて基準を満たしていない。 A214 看護補助加算 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制に関し、多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議が定期的に開催さ れていない。 ※「病院勤務医及び看護職員の負担の軽減及び処遇の改善」の項目も参照 A214 看護補助加算 看護部門のみで多職種からなる役割分担推進のための委員会等が行われており、医師、薬事部門、事務部門等多職種が参加していな い。 A214 看護補助加算 病院勤務医の負担軽減に関する委員会等は行われているが、看護職員に関する委員会等が行われていない。 ※「病院勤務医及び看護職員の負担の軽減及び処遇の改善」の項目も参照 A214 看護補助加算 （看護補助加算１の場合） 精神病棟入院基本料や障害者施設等入院基本料の13対１の届出を行っている病棟について、当該加算の届出を行っている。 ※これらの入院基本料の病棟については、一般病棟用の重症度、医療・看護必要度に係る評価対象ではないため届出不可 区分 項目 指摘・指導事項 A219 療養環境加算 病棟構成の変更（増床、減少等）があったにも関わらず、変更の届出を行っていない。 A219 療養環境加算 届出を行っていない病床に入院した患者について、当該加算を算定している。 A219 療養環境加算 病室に係る病床の面積が、一病床当たり８平方メートル未満である。 A219 療養環境加算 医師又は看護要員の数が、医療法に定める標準人員を満たしていない。 A219 療養環境加算 「特別の療養環境の提供に係る病室」を含めて届出している。 A221 重症者等療養環境特別加算 届出の対象となる病床数が、一般病棟の平均入院患者の概ね７％を超えている、又は、割合の管理方法が不適切。 ※当該基準に適合するか否かの確認を、毎月適切に行う必要がある A221 重症者等療養環境特別加算 特殊疾患入院施設医療管理加算に係る病棟を含めて届出している。 A221 重症者等療養環境特別加算 特別の療養環境の提供に係る病室を含めて届出している。 A221 重症者等療養環境特別加算 療養病棟の病床を届出している。 A221 重症者等療養環境特別加算 重症者室の届出病室、病床数に変更があったにも関わらず、変更の届出を行っていない。 A221 重症者等療養環境特別加算 対象患者が医師の指示に基づいて、重症者室への入退室させたことを確認できる書類がない。（特に医療上の必要性があったかを確 認する資料が存在しない） A222 療養病棟療養環境加算 医療法施行規則に定める医師及び看護師、看護補助者の員数以上の員数が配置されていない。 A222 療養病棟療養環境加算 療養病棟に係る病室に隣接する廊下の幅が、両側に居室がある場合において、内法による測定で、２．７メートル以上ない。 A222 療養病棟療養環境加算 １病室につき４床を超えて入院させている。 A222 療養病棟療養環境加算 届出病床数を超えて入院させていたため、患者１人に係る病室の床面積が、内法による測定で、患者１人につき６．４㎡以上有して いない。 A222 療養病棟療養環境加算 届出を行った病床数と床面積に変更があったにも関わらず、変更の届出を行っていない。 A222 療養病棟療養環境加算 療養病棟がないにも関わらず、届出を行っている。（施設基準の辞退の届出を行っていない） A222 療養病棟療養環境加算 （療養病棟療養環境加算１の場合） 病棟床面積の測定にあたり、算入できない階段室、職員休憩室、物品庫、職員便所、リネン室及び機械室等を含めているため、病棟 床面積が、内法による測定で、患者１人につき１６㎡以上有していない。 ※患者及びその家族等の療養上または入院中の生活上、関係ないと考えられる職員休憩室、リネン庫、汚物庫、パントリー等 は面積に算入できない。患者私物庫は算入可 A222 療養病棟療養環境加算 （療養病棟療養環境加算１の場合） 患者１人に係る病棟床面積の測定にあたり、病棟外にある食堂・談話室・機能訓練室等の床面積を算入している。 A222-2 療養病棟療養環境改善加算 医療法施行規則に定める医師及び看護師、看護補助者の員数以上の員数が配置されていない。 A222-2 療養病棟療養環境改善加算 １病室につき４床を超えて入院させている。 A222-2 療養病棟療養環境改善加算 届出病床数を超えて入院させていたため、患者１人に係る病室の床面積が、内法による測定で、患者１人につき６．４㎡以上有して いない。 A222-2 療養病棟療養環境改善加算 届出を行った病床数と床面積に変更があったにも関わらず、変更の届出を行っていない。 A222-2 療養病棟療養環境改善加算 病棟の増築や全面的な改築計画等が全く無いにも関わらず届出している、又は、施設基準の辞退届の提出をしていない。 ※毎年７月の報告の際に、様式２４の３に計画の内容（進捗が無い場合はその理由等）を記載する必要がある （計画自体全く無いとしている場合には施設基準の辞退届の提出が必要） 区分 項目 指摘・指導事項 A223 診療所療養病棟療養環境加算 医療法施行規則に定める医師及び看護師等の員数以上の員数が配置されていない。 A223 診療所療養病棟療養環境加算 療養病床に係る病室に隣接する廊下の幅が、両側に居室がある場合において、内法による測定で２．７メートル以上ない。 A223 診療所療養病棟療養環境加算 １病室につき４床を超えて入院させている。 A223 診療所療養病棟療養環境加算 患者１人に係る病室の床面積が、患者１人につき６．４㎡以上有していない。 A223 診療所療養病棟療養環境加算 届出を行った病床数と床面積に変更があったにも関わらず、変更の届出を行っていない。 A223 診療所療養病棟療養環境加算 療養病床がないにも関わらず、届出を行っている。（施設基準の辞退の届出を行っていない） A223-2 診療所療養病棟療養環境改善 医療法施行規則に定める医師及び看護師等の員数以上の員数が配置されていない。 加算 A223-2 診療所療養病棟療養環境改善 １病室につき４床を超えて入院させている。 加算 A223-2 診療所療養病棟療養環境改善 患者１人に係る病室の床面積が、患者１人につき６．０㎡以上有していない。 加算 A223-2 診療所療養病棟療養環境改善 届出を行った病床数と床面積に変更があったにも関わらず、変更の届出を行っていない。 加算 A223-2 病床の増築や全面的な改築計画等が全く無いにも関わらず届出している、又は、施設基準の辞退届の提出をしていない。 診療所療養病棟療養環境改善 ※毎年７月の報告の際に、様式２４の３に計画の内容（進捗が無い場合はその理由等）を記載する必要がある 加算 （計画自体全く無いとしている場合には施設基準の辞退届の提出が必要） A226 重症皮膚潰瘍管理加算 皮膚泌尿器科若しくは膚科科又は形成外科を担当する医師がおらず、褥瘡等の皮膚潰瘍の早期発見及び重症化の防止にふさわしい体 制が構築されていない。 A226 重症皮膚潰瘍管理加算 療養病棟入院基本料を辞退しているにも関わらず、当該加算に係る届出を辞退していない。 緩和ケア診療加算 緩和ケアチームにおける専従の看護師として届出されている看護師が、緩和ケアチームに係る業務以外の外来業務、病棟業務を兼務 している。 A226-2 A228 精神科応急入院施設管理加算 応急入院患者等のための病床として、あらかじめ定められた日に１床以上確保していない。 A230 医療法施行規則第１９条第１項第一号の規定中「精神病床及び療養病床に係る病室の入院患者の数を３をもつて除した数」を「精神 精神病棟入院時医学管理加算 病床に係る病室の入院患者の数に療養病床に係る病室の入院患者の数を３をもつて除した数を加えた数」と読み替えた場合における同 号に定める医師の員数以上の員数を満たしていない。 A230 精神病棟入院時医学管理加算 精神病棟の病床数が変更されているにも関わらず、変更の届出をしていない。 A230-2 精神科地域移行実施加算 地域移行を推進する部門（地域移行推進室等）を設置し、組織的に地域移行を実施する体制・活動内容が不明確である。 A230-3 精神科身体合併症管理加算 精神病棟入院基本料を辞退しているにも関わらず、当該加算を算定している。 A232 がん診療連携拠点病院加算 「がん診療連携拠点病院の整備について」（平成２６年１月１０日健発第７号厚生労働省健康局長通知）に基づく、がん診療連携拠 点病院の指定を受けていない。 ※がん診療連携拠点病院に準じる病院は、施設基準を満たさない A233-2 栄養サポートチーム加算 栄養サポートチーム（以下、「ＮＳＴ」とする）の専従の管理栄養士が、他の業務を兼務しているため「専従」ではない。 A233-2 栄養サポートチーム加算 ＮＳＴの専従の常勤管理栄養士の退職に伴い、栄養管理に係る所定の研修を修了した常勤管理栄養士を配置していない。 A233-2 栄養サポートチーム加算 非常勤看護師が、ＮＳＴにおける所定の研修を修了した専従の「常勤」看護師として届け出されている。 区分 項目 指摘・指導事項 A233-2 栄養サポートチーム加算 患者等に交付する栄養治療実施計画書及び栄養治療実施報告書の様式、又は、記載内容が不十分である。 A233-2 栄養サポートチーム加算 ＮＳＴが、組織上明確に位置づけられていない。 ※栄養サポートチームの設置、構成メンバー及び業務内容が明確になるよう、院内規程等を整備する必要がある A233-2 栄養サポートチーム加算 病棟の見やすい場所にＮＳＴによる診療が行われている旨の掲示をするなどの、患者に対して必要な情報提供を行っていない。 A233-2 栄養サポートチーム加算 ＮＳＴの回診の際、当該チームを構成する４職種全員が参加していない。 A234 医療安全対策加算 医療安全対策に係る適切な研修を終了した専従（又は専任）の看護師等の医療有資格者を医療安全管理者として配置していない。 A234 医療安全対策加算 （医療安全対策加算１の場合） 専従の医療安全管理者が、病棟業務等他の業務を行っている。 A234 医療安全対策加算 医療安全管理部門の設置がされていない、又は、不明確である。 ※入院・通則の「安全管理体制確保のための委員会」とは別に、「医療安全管理部門」を院内規程等で整備する ※いわゆる「部会」は、部門に当たらない A234 医療安全対策加算 医療安全管理部門が、診療部門、薬剤部門、看護部門、事務部門等のすべての部門の専任の職員から構成されていない。 ※診療部門が含まれていないケースが多い A234 A234 A234 医療安全対策加算 医療安全管理者の業務内容が整備されていない。（委員会・部門の業務内容と混同している） ≪医療安全管理者が行う業務（例）≫ １ 安全管理部門の業務に関する企画立案及び評価 ２ 定期的な院内巡回による各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析 ３ 医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策の推進 ４ 各部門における医療事故防止担当者への支援 ５ 医療安全対策の体制確保のための各部門との調整 ６ 医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修の企画・実施 ７ 医療安全対策に係る患者・家族の相談に適切に応じる体制の支援 医療安全対策加算 医療安全管理者の活動実績が確認できない。 １ 安全管理部門の業務に関する企画立案及び評価を行っていない ２ 定期的な院内巡回を行っていない ３ 各部門における医療安全対策の実施状況を把握・分析を行っていない ４ 医療安全確保のために必要な業務改善等の具体的な対策の推進に関する記録がない ５ 各部門における医療事故防止担当者への支援が行われていない ６ 医療安全対策に係る体制を確保するための職員研修の企画・実施されていない ７ 職員研修が実施されているが、特定の職種の出席率が低い 医療安全対策加算 医療安全管理部門の業務指針が整備されていない。（医療安全管理者、委員会の業務内容と混同している） ≪医療安全管理部門が行う業務（例）≫ １ 各部門における医療安全対策の実施状況の評価に基づく、医療安全確保のための業務改善計画書を作成、それに基づく医 療安全対策の実施状況及び評価結果の記録 ２ 患者等の相談件数及び相談内容、相談後の取扱い、その他の医療安全管理者の活動実績の記録 ３ 医療安全対策に係る取組の評価等を行うカンファレンスの開催（週１回程度） ※医療安全対策委員会の構成員及び必要に応じて各部門の医療安全管理の担当者等の参加が必要 区分 項目 指摘・指導事項 A234 医療安全対策加算 医療安全管理部門の業務指針は整備されているが、当該部門の活動実績が確認できない。 １ 医療安全確保のための業務改善計画書が作成されていない ２ 医療安全対策の実施状況・評価結果、医療安全対策委員会との連携状況等が記録されていない ３ 患者等の相談件数・相談内容・相談後の取扱いを記録していない ４ 医療安全管理者の活動実績が記録されていない ５ 医療安全対策に係る取組の評価等を行う週１回程度のカンファレンスが開催されていない A234 医療安全対策加算 医療安全管理者等による相談及び支援が受けられる旨の掲示等、患者に対して必要な情報提供がされていない。 A234-2 感染防止対策加算 感染防止対策部門が設置されていない、又は、院内規程で明確にされていない。（委員会やＩＣＴの業務内容と混同している） ※入院・通則の「院内感染防止対策委員会」とは別に、「感染防止対策部門」を院内規程等で整備する ※いわゆる「部会」は、部門に当たらない A234-2 感染防止対策加算 感染制御チーム（ＩＣＴ）が、感染防止対策部門内に組織されていない、又は、院内感染防止対策委員会の下に組織されている。 A234-2 感染防止対策加算 感染制御チーム（ＩＣＴ）に、施設基準上の４職種（医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師）が全て含まれていない。 A234-2 感染防止対策加算 （感染防止対策加算１の場合） 専任の看護師が、「感染管理に係る適切な研修」を修了していない。 A234-2 感染防止対策加算 （感染防止対策加算１の場合） 専従の医師又は看護師が、他の業務を兼務している。 A234-2 感染防止対策加算 感染制御チーム（ＩＣＴ）内の４職種から、院内感染管理者が選出・配置されていない。 A234-2 感染防止対策加算 准看護師を「院内感染管理者」として配置している。 A234-2 感染防止対策加算 院内感染管理者が、医療安全対策加算に規定する「医療安全管理者」を兼務している。 A234-2 感染防止対策加算 感染防止対策部門の業務指針が整備されていない、又は、内容が不十分。（委員会、部門、ＩＣＴの業務内容等が混在している） 感染防止対策加算 院内感染管理者又は感染制御チーム（ＩＣＴ）の具体的な業務内容を整備されていない、又は、内容が不十分。（委員会、部門の業 務内容等と混同している） ≪感染制御チームが行う業務（例）≫ １ 週一回程度の院内巡回の実施 ２ 院内感染事例、感染防止対策の実施状況の把握・指導 ３ 院内感染事例、院内感染の発生率に関するサーベイランス ４ 抗菌薬の適正使用の推進（特定抗菌薬の届出制等の明記） ５ 院内感染防止対策マニュアルの作成と定期的な改訂 ６ 少なくとも年２回の感染防止対策に関する職員研修 ７ 連携医療機関とのカンファレンス（少なくとも年４回） ８ アウトブレイク時の対応 A234-2 区分 項目 指摘・指導事項 A234-2 感染防止対策加算 院内感染管理者又は感染制御チーム（ＩＣＴ）の活動が行われていない、又は、活動内容が不十分。 １ 週一回程度の院内巡回を実施していない ２ 院内巡回はしているが、ＩＣＴの全職種（医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師）で巡回していない ３ 院内巡回の記録がない ４ 特定抗菌薬の届出制・許可制をとっていない、又は、届出用紙等がない ５ 院内感染防止対策マニュアルの定期的な改訂を行っていない ６ 年２回の感染防止対策に関する職員研修を行っていない ７ 連携医療機関とのカンファレンスを行っていない ８ カンファレンスに、特定の職種しか参加していない A234-2 感染防止対策加算 院内感染対策に関する研修は年２回実施されているが、特定の部署からの出席がない、又は、出席者が少ない。 ※全職種が参加できる職員研修を実施する A234-2 感染防止対策加算 院内の見やすい場所に、感染防止対策に関する取り組み事項が掲示されていない。 A234-2 感染防止対策加算（感染防止 年１回程度、連携している保険医療機関同士で相互に赴いて、感染防止対策に関する評価・報告を行っていない。 対策地域連携加算） A234-3 患者サポート体制充実加算 医療有資格者等の窓口担当者が、相談窓口に標榜時間の全てに常時配置されていない。 ※標榜時間の全てにおいて、相談窓口が開設されている必要がある A234-3 患者サポート体制充実加算 窓口担当者が患者の対応を行っている間、別の担当者を窓口に配置できる体制になっていない。 A234-3 患者サポート体制充実加算 相談窓口に窓口担当者を配置せず、事務員等が相談担当者に取り次いでいる。 ※相談窓口が外来受付カウンターと兼用されている場合は、施設基準に抵触する場合がある A234-3 患者サポート体制充実加算 医療有資格者でない者（必要な研修及び経験を有しない者）が、患者サポート体制充実加算の相談担当となっている。 A234-3 患者サポート体制充実加算 患者相談窓口が、退院調整加算に規定する部門（いわゆる「地域連携室」等）と兼用になっている。 A234-3 患者サポート体制充実加算 退院調整加算における専従の看護師又は専従の社会福祉士が、患者サポート体制充実加算の窓口業務を兼務している。 A234-3 患者サポート体制充実加算 患者支援に係る取組の評価を行うカンファレンスが、週１回程度開催されていない。 A234-3 患者サポート体制充実加算 患者支援に係る取組の評価を行うカンファレンスに、専任の看護師又は社会福祉士が参加していない。 A234-3 患者サポート体制充実加算 患者支援に係る取組の評価を行うカンファレンス記録がない、又は、記載が不十分。 A234-3 患者サポート体制充実加算 患者等から相談を受けた場合の対応体制及び報告体制に係るマニュアルが整備されていない、又は、一部不備がある。 A234-3 患者サポート体制充実加算 相談窓口及び各部門で対応した患者等の相談件数、相談内容、相談後の取扱い、その他患者支援に関する実績を記録していない、又 は、記録が不十分。 A234-3 患者サポート体制充実加算 医療安全対策加算を算定している場合において、医療安全管理対策委員会との連携の状況を記録していない。 A234-3 患者サポート体制充実加算 定期的に患者支援体制に関する取組みの見直しを行っていない、又は、記録を残していない。 A234-3 患者サポート体制充実加算 患者相談窓口が設置されていること及び患者等に対する支援のため実施している取組が掲示されていない、又は、記載内容が不十 分。 ※窓口の場所、開設時間、相談を受けている内容等が記載されていない例が多い A234-3 患者サポート体制充実加算 患者の入院時に、相談窓口の設置に関する文書等を用いた説明が行われていない。 A236 褥瘡ハイリスク患者ケア加算 褥瘡等の創傷ケアに係る適切な研修を修了した看護師等が異動したにも関わらず、辞退届を提出していない。 区分 項目 指摘・指導事項 A236 専従の褥瘡管理者が、他の業務を兼務している。 ※入院基本料等の褥瘡対策の基準にある「褥瘡対策チームの専任の看護職員」との兼務は不可 褥瘡ハイリスク患者ケア加算 ※人工肛門・人工膀胱造設術前処置加算の施設基準における「常勤の看護師」との兼務は不可 ※在宅患者訪問褥瘡管理指導料における在宅褥瘡管理に係る在宅褥瘡管理者との兼務は、褥瘡ハイリスク患者ケア加算の専従 の看護師の専従業務に支障が生じない限り可能 A236 重点的な褥瘡ケアの実施及び評価の際に作成する「褥瘡リスクアセスメント票・褥瘡予防治療計画書」の様式を、入院基本料に係る 褥瘡ハイリスク患者ケア加算 「褥瘡対策に関する診療計画書」と兼用の書式で使用している。 ※厚生労働省保険局医療課長通知の別添６の別紙１６の様式を使用する必要がある A236-2 ハイリスク妊娠管理加算 屋内における禁煙の取扱いについての基準を遵守していない。 A236-2 ハイリスク妊娠管理加算 施設基準で定める産科医療補償制度標準補償約款等に基づく補償が、補償期限経過後、更新されていない。 A236-3 ハイリスク分娩管理加算 病院勤務医の負担軽減及び処遇の改善について、多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議の設置がされていない、又 は、開催していない。 ※「病院勤務医及び看護職員の負担の軽減及び処遇の改善」の項目も参照 A236-3 ハイリスク分娩管理加算 施設基準で定める産科医療補償制度標準補償約款等に基づく補償が、補償期限経過後、更新されていない。 A238 退院調整加算 入院患者の退院に係る調整に関する部門の設置・業務内容が明確でない。 ※院内規程等でも整備する必要がある A238 退院調整加算 退院調整部門に、専従の看護師、又は、専従の社会福祉士が配置されていない。 ※「患者サポート体制充実加算」に係る相談窓口との兼務は不可 ※病棟業務、病棟管理業務との兼務も不可 A238 退院調整加算 退院調整部門に、「社会福祉士」の代わりに「精神保健福祉士」を配置している。 ※「精神保健福祉士」と「社会福祉士」を混同している例があるので注意 A238 退院調整加算 退院支援計画を実施する際、病棟及び退院調整部門の看護師並びに社会福祉士等の関係職種が共同してカンファレンスを行っていな い、又は、一部の職種の参加がない。 A238 退院調整加算 病棟及び退院調整部門の看護師並びに社会福祉士等の関係職種が共同して行ったカンファレンスの記録がない。 A238 退院調整加算 退院困難な要因を有する者の抽出及び退院支援計画の立案を行う体制が整備されていない。 A238 退院調整加算 退院支援計画書の様式の項目に不備がある。 ≪退院計画支援の内容≫ ・ 患者氏名、入院日、退院支援計画着手日、退院支援計画再作成日 ・ 退院困難な要因 ・ 退院に関する患者以外の相談者 ・ 退院支援計画を行う者の氏名（病棟責任者、退院調整部門それぞれ記入） ・ 退院に係る問題点、課題等 ・ 退院へ向けた目標設定、支援期間、支援概要、予想される退院先、退院後の利用が予測される社会福祉サービスと担当者名 A238 退院調整加算 退院支援計画の作成が入院後７日以内に着手されていない、又は、作成日が不明。 A238 退院調整加算 入院当初に策定した退院支援計画に変更の必要が生じたにも関わらず、新たな計画書を策定のうえ、内容について患者又は家族に説 明のうえ文書交付していない。 A238 退院調整加算 退院支援計画書は作成されているが、当該計画の内容について診療録に貼付又は記載がされていない。 区分 項目 指摘・指導事項 A238-4 救急搬送患者地域連携紹介加 紹介元の保険医療機関と受入先の保険医療機関とが、救急患者の転院体制について、あらかじめ協議を行っていない、又は、連携体 算 制を確認できる資料等がない。 A238-4 救急搬送患者地域連携紹介加 受入先としている保険医療機関の中に、同次の二次、初期の救急医療機関が含まれている。 算 ※届出した保険医療機関が二次救急医療機関の場合、同じ二次救急医療機関への紹介事例は、当該加算を算定できない A238-5 救急搬送患者地域連携受入加 紹介元の保険医療機関と受入先の保険医療機関とが、救急患者の転院体制について、あらかじめ協議を行って連携を取っていない、 算 又は、確認できる資料等がない。 A238-5 救急搬送患者地域連携受入加 紹介元としている保険医療機関の中に、高次の救急医療機関ではない医療機関が含まれている。 算 ※届出した保険医療機関が二次救急医療機関の場合、同じ二次救急医療機関からの受入事例は、当該加算を算定できない A238-6 精神科救急搬送患者地域連携 紹介元の保険医療機関と受入先の保険医療機関とが、精神科救急患者の転院体制について、あらかじめ協議を行っていない、又は、 紹介加算 連携体制を確認できる資料等がない。 A238-7 精神科救急搬送患者地域連携 紹介元の保険医療機関と受入先の保険医療機関とが、精神科救急患者の転院体制について、あらかじめ協議を行っていない、又は、 受入加算 連携体制を確認できる資料等がない。 A240 総合評価加算 総合的な機能評価に係る適切な研修を修了した常勤の医師がいない、又は、研修期間が通算して１６時間以上程度に満たない。 A240 総合評価加算 高齢者の総合的な機能評価のための職員研修を計画的に実施していない、又は、一部の職員に対してのみ実施している。 A240 総合評価加算 高齢者の総合的な機能評価のための職員研修を実施しているが、実施記録を作成していない、又は、研修内容・項目が不十分。 A242 呼吸ケアチーム加算 呼吸ケアチームによる診療計画書に、人工呼吸器装着患者の安全管理、合併症予防、人工呼吸器離脱計画、呼吸器リハビリテーショ ン等の内容が含まれていない。 A242 呼吸ケアチーム加算 呼吸ケアチームが、診療を行った患者数や診療回数、人工呼吸器離脱に至った患者数、患者の一人当たりの平均人工呼吸器装着日数 等を記録していない、又は、記録に一部不備がある。 A242 呼吸ケアチーム加算 病院勤務医の負担軽減に関する委員会等が設置されていない、又は、委員会等が開催されていない。 ※「病院勤務医及び看護職員の負担の軽減及び処遇の改善」の項目も参照 A243 後発医薬品使用体制加算 薬事委員会等で後発医薬品の採用を決定する体制が整備されていない、又は、薬事委員会等が開催されていない。 A243 後発医薬品使用体制加算 医薬品の採用品目割合の毎月の実績記録が残されていない。 A243 後発医薬品使用体制加算 全ての医薬品の採用品目数のうち、後発医薬品の採用品目数の割合を、毎月検証していない。 A243 後発医薬品使用体制加算 入院及び外来において後発医薬品の使用に積極的に取り組んでいる旨の掲示を、入院受付、外来受付及び支払窓口の見やすい場所に 掲示していない。 ※製薬会社等が作成したポスターの掲示のみでは、「積極的」とはいえない A243 後発医薬品使用体制加算 ＤＰＣ対象病棟に入院している患者について、当該加算の対象から除外していない。 A243 後発医薬品使用体制加算 薬剤師が退職し、後発医薬品の品質、安全性、安定供給体制等の情報を収集・評価する体制がなくなったにも関わらず、施設基準の 辞退届が提出されていない。 A244 病棟薬剤業務実施加算 病棟薬剤業務を行う専任の薬剤師が、全ての病棟ごとに配置されていない。 A244 病棟薬剤業務実施加算 病棟専任の薬剤師による病棟薬剤業務の実施時間について、毎月検証が行われていない、又は、病棟薬剤業務の日誌への計上漏れや 計算方法に誤りがある。 ※（参照）平成24年3月30日付「疑義解釈資料の送付について」問69 区分 項目 指摘・指導事項 A244 病棟薬剤業務実施加算 病棟薬剤業務の直近１か月の実施時間が合算して１週間につき２０時間相当に満たない病棟があるにも関わらず、辞退届を提出して いない。 ※病棟薬剤業務の実施時間には、薬剤管理業務や退院時薬剤情報管理指導料算定のための業務に要する時間は含まない A244 病棟薬剤業務実施加算 病棟専任の薬剤師が、「別紙様式３０」又はこれに準じた病棟薬剤業務日誌を作成・管理していない。 A244 病棟薬剤業務実施加算 特定入院料を算定する病棟に、入院基本料（障害者施設等入院基本料を除く）を算定する患者が含まれているにも関わらず、薬剤師 の配置をしていない、又は、病棟薬剤業務を実施していない。 ※（参照）平成24年3月30日付「疑義解釈資料の送付について」問68 A244 病棟薬剤業務実施加算 病棟薬剤業務等の具体的実施手順等が、あらかじめ「医薬品の安全使用のための業務に関する手順書」（医薬品業務手順書）が定め られていない、又は、内容に一部不備がある。 A244 病棟薬剤業務実施加算 病院勤務医の負担軽減に関する委員会等が設置されていない、又は、委員会等が開催されていない。 ※「病院勤務医及び看護職員の負担の軽減及び処遇の改善」の項目も参照 A245 データ提出加算 適切なコーディングに関する委員会が設置されていない、又は、院内規程等により設置が確認できない。 A245 データ提出加算 適切なコーディングに関する委員会に、医師、薬剤部門に所属する薬剤師が含まれていない。 A入院 特定入院料・通則 特定入院料 特定入院料を算定する病棟（精神療養病棟等を除く）以外の病棟において入院基本料を算定している病棟が存在しない。 ※一部の場合を除き、特定入院料のみ病棟構成は認められていないことに注意 A入院 特定入院料・通則 特定入院料 医療法上の医師の員数の基準を満たしていないにも関わらず、特定入院料の届出を行っている。 A300 救命救急入院料 救命救急治療室内の看護師の数が、日々の入院患者数に対して、４対１以上の配置すべき基準を満たしていない、又は、治療室内に おける看護配置の確認する体制が整備されていない。 ※日々の患者数に対し、全ての時間帯で看護配置を満たしているかを、毎日確認する必要がある ※当該治療室に勤務している時間帯に、他の病棟、治療室で兼務する場合は特に注意が必要 A300 救命救急入院料 専任の医師が、２４時間（午前０時～午後１２時）、救命救急治療室内に勤務していない。 ※医療機関内の当直は、治療室内の勤務に当たらない A300 救命救急入院料 救命救急治療室勤務の医師又は看護師が、当該治療室に勤務している時間帯に、他の病棟、治療室との兼務、当直勤務を行ってい る。 A301 特定集中治療室管理料 特定集中治療室内の看護師の数が、日々の入院患者数に対して、２対１以上の配置すべき基準を満たしていない、又は、治療室内に おける看護配置の確認する体制が整備されていない。 ※日々の患者数に対し、全ての時間帯で看護配置を満たしているかを、毎日確認する必要がある ※当該治療室に勤務している時間帯に、他の病棟、治療室で兼務する場合は特に注意が必要 A301 特定集中治療室管理料 特定集中治療室勤務の医師又は看護師が、当該治療室に勤務している時間帯に、他の病棟、治療室との兼務、当直勤務を行ってい る。 A301 特定集中治療室管理料 特定集中治療室における看護師の数に、准看護師を含めている。 A301 特定集中治療室管理料 施設基準の届出病床数以上の入院患者の入室させている。 A301 特定集中治療室管理料 特定集中治療室用の重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者の割合を確認していない、又は、確認体制が不十分。 区分 A301 項目 特定集中治療室管理料 指摘・指導事項 特定集中治療室内の広さが、内法による測定で、１床当たり１５㎡以上（特定集中治療室管理料１及び２の場合は、２０㎡以上）確 保されていない。 ※「１床当たり」とは、患者の病床として専用するベッド周り面積を指し、治療室内全体の面積に対する病床数の割合ではない ことに注意 A301-2 ハイケアユニット入院医療管理の治療室内の看護師の数が、日々の入院患者数に対して、４対１以上（ハイケアユニット入院医療管 理料２の場合は、５対１以上）の配置すべき基準を満たしていない、又は、治療室内における看護配置の確認する体制が整備されてい ハイケアユニット入院医療管 ない。 理料 ※日々の患者数に対し、全ての時間帯で看護配置を満たしているかを、毎日確認する必要がある ※当該治療室に勤務している時間帯に、他の病棟、治療室で兼務する場合は特に注意が必要 A301-2 ハイケアユニット入院医療管 ハイケアユニット用の重症度、医療・看護必要度の基準を満たす患者の割合を確認していない、又は、確認体制が不十分。 理料 A301-2 ハイケアユニット入院医療管 施設基準の届出病床数以上の入院患者の入室させている。 理料 A301-2 ハイケアユニット入院医療管 当該管理料を算定する病棟において診療を行いうる常勤医師が配置されていない。 理料 ※当該管理料を算定する病棟において診療を行いうる常勤医師が配置されているのであれば、当直体制でもよい A301-3 脳卒中ケアユニット入院医療管理の治療室内の看護師の数が、日々の入院患者数に対して、３対１以上の配置すべき基準を満たして 脳卒中ケアユニット入院医療 いない、又は、治療室内における看護配置の確認する体制が整備されていない。 管理料 ※日々の患者数に対し、全ての時間帯で看護配置を満たしているかを、毎日確認する必要がある ※当該治療室に勤務している時間帯に、他の病棟、治療室で兼務する場合は特に注意が必要 A301-3 脳卒中ケアユニット入院医療 脳卒中ケアユニット入院医療管理の治療室勤務の看護師が、当該治療室に勤務している時間帯に、他の病棟、治療室でも夜勤を行っ 管理料 ている。 A301-3 脳卒中ケアユニット入院医療 施設基準の届出病床数以上の入院患者の入室させている。 管理料 A301-3 脳卒中ケアユニット入院医療 脳卒中ケアユニット担当の専任理学療法士又は作業療法士が、他の専従の配置要件に係る従事者を兼務している。 管理料 A301-3 脳卒中ケアユニット入院医療 当該治療室の入院患者数における脳梗塞、脳出血又はくも膜下出血の患者の割合が、概ね８割以上ではない。 管理料 A302 新生児特定集中治療室における助産師又は看護師の数が、日々の入院患者数に対して、３対１以上の配置すべき基準を満たしていな い、又は、治療室内における看護配置の確認する体制が整備されていない。 新生児特定集中治療室管理料 ※日々の患者数に対し、全ての時間帯で看護配置を満たしているかを、毎日確認する必要がある ※当該治療室に勤務している時間帯に、ＧＣＵや他の病棟、治療室で兼務する場合は特に注意が必要 A302 緊急入院等やむを得ない事情により、当該管理料の届出病床数を超えて入院患者を受け入れた場合、２４時間以内に、常時３対１以 上の看護配置に戻すよう、看護配置を行うよう体制をとっていない。 新生児特定集中治療室管理料 ※入院患者が届出病床数を超える状況が１日以上続く場合は、２４時間以内に看護要員を増やし、３対１以上の看護配置にする必 要がある A302 新生児特定集中治療室管理料 新生児特定集中治療室勤務の看護師が、当該治療室に勤務している時間帯に、他の病棟、治療室でも夜勤を行っている。 A302 新生児特定集中治療室管理料 新生児特定集中治療室管理が必要な新生児の新規入院患者数が、基準とされる件数を満たしていない。 区分 項目 指摘・指導事項 A302 新生児特定集中治療室管理料 A302 新生児特定集中治療室管理料 当該病院において電解質定量検査、血液ガス分析を含む必要な検査が常時実施できる体制が整備されていない。 A303 母体・胎児集中治療室に勤務する助産師又は看護師の数が、日々の入院患者数に対して、３対１以上の配置すべき基準を満たしてい 総合周産期特定集中治療室管 ない、又は、治療室内における看護配置の確認する体制が整備されていない。 理料 ※日々の患者数に対し、全ての時間帯で看護配置を満たしているかを、毎日確認する必要がある ※当該治療室に勤務している時間帯に、他の病棟、治療室で兼務する場合は特に注意が必要 A303 総合周産期特定集中治療室管 総合周産期特定集中治療室管理料に係る母体・胎児集中治療室の広さが、内法による測定で、１床当たり１５㎡以上確保されていな 理料 い。 A303 総合周産期特定集中治療室管 母体・胎児集中治療室内に救急蘇生装置等必要な装置・機器を、常時備えていない。 理料 A303 新生児集中治療室に勤務する助産師又は看護師の数が、日々の入院患者数に対して、３対１以上の配置すべき基準を満たしていな 総合周産期特定集中治療室管 い、又は、治療室内における看護配置の確認する体制が整備されていない。 理料 ※日々の患者数に対し、全ての時間帯で看護配置を満たしているかを、毎日確認する必要がある ※当該治療室に勤務している時間帯に、他の病棟、治療室で兼務する場合は特に注意が必要 A303 緊急入院等やむを得ない事情により、当該管理料の届出病床数を超えて入院患者を受け入れた場合、２４時間以内に、常時３対１以 総合周産期特定集中治療室管 上の看護配置に戻すよう、看護配置を行うよう体制をとっていない。 理料 ※入院患者が届出病床数を超える状況が１日以上続く場合は、２４時間以内に看護要員を増やし、３対１以上の看護配置にする必 要がある A303 総合周産期特定集中治療室管 母体・胎児集中治療室又は新生児特定集中治療室勤務の看護師が、当該治療室に勤務している時間帯に、他の病棟、治療室でも夜勤 理料 を行っている。 A303 総合周産期特定集中治療室管 当該病院において電解質定量検査、血液ガス分析を含む必要な検査が常時実施できる体制が整備されていない。 理料 新生児特定集中治療室管理を行うのにふさわしい専用の新生児特定集中治療室になっていない。 ※新生児特定集中治療室（ＮＩＣＵ）と新生児治療回復室（ＧＣＵ）が構造上、明確にされていない A303-2 新生児治療回復室入院医療管 当該保険医療機関内に、専任の小児科の常勤医師が常時１名以上配置されていない。 理料 A303-2 新生児治療回復室に勤務する助産師又は看護師の数が、日々の入院患者数に対して、６対１以上の配置すべき基準を満たしていな 新生児治療回復室入院医療管 い、又は、治療室内における看護配置の確認する体制が整備されていない。 理料 ※日々の患者数に対し、全ての時間帯で看護配置を満たしているかを、毎日確認する必要がある ※当該治療室に勤務している時間帯に、ＮＩＣＵや他の病棟、治療室で兼務する場合は特に注意が必要 A303-2 新生児治療回復室入院医療管 新生児治療回復室内に救急蘇生装置等必要な装置・機器を、常時備えていない。 理料 A303-2 新生児治療回復室入院医療管 当該病院において電解質定量検査、血液ガス分析を含む必要な検査が常時実施できる体制が整備されていない。 理料 A306 特殊疾患入院医療管理料 療養病棟入院基本料、障害者施設等入院基本料、特殊疾患入院施設管理加算、特殊疾患病棟入院料を算定する病棟を有しているにも かかわらず、当該管理料の届出をしている。 ※特に、介護療養病床を医療療養病床に転換する際に、辞退届の提出漏れが多い A307 小児入院医療管理料 小児科又は小児外科を専任する常勤の医師の数が、基準とされる員数以上配置されていない。 区分 項目 指摘・指導事項 A307 小児入院医療管理料 小児入院医療管理料を算定する病棟の新生児治療回復室と、新生児特定集中治療室管理料を算定する治療室を混在させて１看護単位 として運用しているため、看護配置の要件を満たしていない。 A307 小児入院医療管理料 （小児入院医療管理料１の場合） 夜勤を行う看護師の数が２以上であるが、当該病棟の入院患者の数に対して、９対１以上配置されていない。 A307 小児入院医療管理料 当該病棟の入院患者の平均在院日数が、基準とされる日数を超えている。 A307 小児入院医療管理料 （小児入院医療管理料１、２の場合） 病院勤務医の負担軽減に関する委員会等が設置されていない、又は、委員会等が開催されていない。 ※「病院勤務医及び看護職員の負担の軽減及び処遇の改善」の項目も参照 A307 小児入院医療管理料 （小児入院医療管理料１、２の場合） 新生児等に係る手術件数、入院を要する小児救急医療の提供体制等の基準を満たしていない。 ※「病院勤務医及び看護職員の負担の軽減及び処遇の改善」の項目も参照 A307 小児入院医療管理料 （プレイルームに係る加算の場合） 小児入院医療管理料の加算の届出に係る保育士を、看護要員の勤務計画表（様式９）に看護補助者として算入している。 ※小児病棟を算定している病棟等において小児患者の保護に当たっている保育士は、当該病棟の看護補助者の数に算入できるが、 小児入院医療管理料の加算の届出に係る保育士については、看護補助者として算入することができない A308 回復期リハビリテーション病 病床種別を療養病床として届出しているが、実際は一般病床を回復期リハビリテーション病棟として運用している。 棟入院料 A308 当該病棟に専従の理学療法士３名以上、作業療法士２名以上、言語聴覚士１名以上の常勤配置（※）が行われていない、又は、常勤 回復期リハビリテーション病 配置されている者が明確にされていない。 棟入院料 ※回復期リハビリテーション病棟入院料２、３の場合は、専従の理学療法士２名以上、作業療法士１名以上の常勤配置 A308 回復期リハビリテーション病 １日当たりの当該病棟の入院患者に対する看護職員の割合、看護職員数に対する看護師の比率、当該病棟の入院患者に対する看護補 棟入院料 助者の割合が基準を満たしていない。 A308 回復期リハビリテーション病 回復期リハビリテーションを要する状態の患者に対する１日当たりのリハビリテーション提供単位数が平均２単位以上ではない、又 棟入院料 は、当該要件に関する毎月の検証が不十分。 A308 回復期リハビリテーション病 回復期リハビリテーション病棟内に、患者の利用に適した浴室又は便所が設置されていない。 棟入院料 ※他の病棟の患者との併用は不可 A308 回復期リハビリテーション病 当該病棟に回復期リハビリテ―ションの必要性の高い患者を８割以上入院させていない、又は、当該要件に関する毎月の検証が不十 棟入院料 分。 A308 回復期リハビリテーション病 当該病棟における、新規入院患者のうち重症患者の割合が要件を満たしていない、又は、当該要件に関する毎月の検証が不十分。 棟入院料 A308 回復期リハビリテーション病 当該病棟における、退院患者のうち他の保険医療機関へ転院した者を除く者の割合が要件を満たしていない、又は、当該要件に関す 棟入院料 る毎月の検証が不十分。 A308 回復期リハビリテーション病 重症の患者に係る退院時の日常生活機能が改善している割合が要件を満たしていない、又は、当該要件に関する毎月の検証が不十 棟入院料 分。 A308 回復期リハビリテーション病 院内研修を受ていない者が、日常生活機能評価表及び看護必要度評価票の記入を行っている。 棟入院料 ※院内研修は、所定の研修を修了したもの（修了証が交付されているもの）等が行う研修であることが望ましい A308 回復期リハビリテーション病 （回復期リハビリテーション病棟入院料１の場合） 棟入院料 新規入院患者のうち、重症度、医療・看護必要度の基準の割合が要件を満たしていない。 区分 項目 指摘・指導事項 A308 回復期リハビリテーション病 （回復期リハビリテーション病棟入院料１の場合） 棟入院料 医療機関内に在宅復帰支援を担当する社会福祉士等が適切に配置されていない。 A308 （回復期リハビリテーション病棟入院料１の場合、休日リハビリテーション提供体制加算の場合） 休日を含めたすべての日において、リハビリテーションを提供できる体制を備えていない。 回復期リハビリテーション病 ※休日の１日当たりのリハビリテーション提供単位数が平均２単位以上ある等、曜日により著しい提供単位数の差がないこと 棟入院料 ※いずれの日においても、専従の常勤理学療法士又は専従の常勤作業療法士のうち１名以上が配置されている必要がある ※当該病棟における看護要員の配置が、休日においてもリハビリテーションを提供する支障とならないよう配慮すること A308 年末年始等長期休暇の際、回復期リハビリテーション病棟入院料を算定する病棟に入院中の患者を、一般病棟入院基本料を算定する 回復期リハビリテーション病 病棟に転棟させたうえ、引き続き回復期リハビリテーション病棟入院料を算定している。 棟入院料 ※入院患者が他の病棟に転棟した場合、転棟先の入院基本料等を算定しなければならない ※回復期リハビリテーション病棟の入院患者の他の病棟への移動は、医療上特に必要がある場合に限られる A308 同一保険医療機関が、回復期リハビリテーション病棟入院料１と３、又は、回復期リハビリテーション病棟入院料２と３を届出して 回復期リハビリテーション病 いる。 棟入院料 ※新たに回復期リハビリテーション病棟入院料の届出を行う場合のみ、６月間に限り、回復期リハビリテーション病棟入院料１と ３又は回復期リハビリテーション病棟入院料２と３の届出が可能 A308-3 地域包括ケア病棟入院料／ １日当たりの当該病棟の入院患者に対する看護職員の割合、看護職員数に対する看護師の比率、当該病棟の入院患者に対する看護補 地域包括ケア入院医療管理料 助者の割合が基準を満たしていない。 A308-3 地域包括ケア病棟入院料／ 当該病棟又は病室に入院する患者の、一般病棟における患者の重症度、医療・看護必要度Ａ項目を満たす患者の割合が、１割以上に 地域包括ケア入院医療管理料 満たない。 A308-3 地域包括ケア病棟入院料／ 医療機関内に専任の在宅復帰支援担当者が１名以上配置されていない。 地域包括ケア入院医療管理料 A308-3 地域包括ケア病棟入院料／ 当該病棟又は病室を含む病棟に、専従の常勤理学療法士、専従の常勤作業療法士又は専従の言語聴覚士が１名以上配置されていな 地域包括ケア入院医療管理料 い。 A308-3 地域包括ケア病棟入院料／ リハビリテーションの必要がある患者に対するリハビリテーションの提供について、１日平均２単位以上実施していない。 地域包括ケア入院医療管理料 A308-3 地域包括ケア病棟入院料／ 当該病室の床面積が、内法による測定で、患者１人につき、6.4平方メートル未満である。 地域包括ケア入院医療管理料 A308-3 地域包括ケア病棟入院料／ 回復期リハビリテーション病棟内に、患者の利用に適した浴室又は便所が設置されていない。 地域包括ケア入院医療管理料 A308-3 （地域包括ケア病棟入院料１／地域包括ケア入院医療管理料１の場合） 地域包括ケア病棟入院料／ 当該病棟又は病室から退院した患者数に占める在宅等に退院する者の割合が要件を満たしていない、又は、当該要件に関する毎月の 地域包括ケア入院医療管理料 検証が不十分。 A308-3 地域包括ケア病棟入院料／ （看護補助者配置加算の場合） 地域包括ケア入院医療管理料 １日に看護補助を行う看護補助者の数に、いわゆる「みなし看護補助者」を含めている。 A309 特殊疾患病棟入院料 脊髄損傷等の重度障害者、重度の意識障害者、筋ジストロフィー患者及び難病患者等が、概ね８割以上入院していない、又は、当該 要件に関する毎月の検証が不十分。 区分 項目 指摘・指導事項 A309 特殊疾患病棟入院料 病棟床面積の測定にあたり、算入できない階段室、職員休憩室、物品庫、職員便所、リネン室及び機械室等を含めているため、病棟 床面積が、内法による測定で、患者１人につき１６㎡以上有していない。 ※患者及びその家族等の療養上または入院中の生活上、関係ないと考えられる職員休憩室、リネン庫、汚物庫、パントリー等は 面積に算入できない。患者私物庫は算入可 A309 特殊疾患病棟入院料 届出を行っている病床数を超過して入院患者を入室させている。 A309 特殊疾患病棟入院料 他の病棟への転棟について、医療上の必要性について診療報酬明細書の摘要欄に記載がない。 ※他の病棟への転棟は、医療上特に必要がある場合に限り他の病棟への患者の移動が認められており、その医療上の必要性につい て診療報酬明細書の摘要欄に記載する必要がある A310 緩和ケア病棟入院料 当該病棟内に、緩和ケアに関する研修を受けた常勤医師が１名以上配置されていない。 ※緩和ケア病棟入院料の届出をした病棟が複数ある場合、病棟ごとに１名以上の常勤医師が配置されている必要がある A310 緩和ケア病棟入院料 緩和ケア病棟内に、患者家族の控え室が備えられていない。 A310 緩和ケア病棟入院料 病棟床面積の測定にあたり、算入できない階段室、職員休憩室、物品庫、職員便所、リネン室及び機械室等を含めているため、病棟 床面積が、内法による測定で、患者１人につき１６㎡以上有していない。 ※患者及びその家族等の療養上または入院中の生活上、関係ないと考えられる職員休憩室、リネン庫、汚物庫、パントリー等は 面積に算入できない。患者私物庫は算入可 A310 緩和ケア病棟入院料 緩和ケア病棟において、連携する保険医療機関の医師、看護師又は薬剤師に対する、実習を伴う専門的な緩和ケアの研修が実施され ていない。 A310 緩和ケア病棟入院料 連携保険医療機関の患者に関し、緊急の相談等に対応できるよう、２４時間連絡を受ける体制が確保されていない。 A310 緩和ケア病棟入院料 入退棟に関する基準が作成されていない、又は、基準は作成されているが、医師、看護師等による当該病棟への入退棟の判定が行わ れていない。 A311 精神科救急入院料 医療法上の医師、看護師及び准看護師の員数の基準を満たしていない。 A311 精神科救急入院料 当該病棟における常勤の医師の数が、当該病棟の入院患者の数に対して、１６対１以上配置されていない。 A311 精神科救急入院料 当該各病棟に常勤の精神保健指定医が１名以上配置されていない。 A311 精神科救急入院料 保険医療機関内に常勤の精神保健指定医が５名以上配置されていない。 A311 精神科救急入院料 当該各病棟に２名以上の常勤の精神保健福祉士が配置されていない。 A311 精神科救急入院料 １月間の当該入院料を算定している病棟の患者の延べ入院日数のうち、４割以上が新規患者の延べ入院日数ではない、又は、当該要 件に関する毎月の検証が不十分。 A311 精神科救急入院料 精神疾患に係る時間外、休日等における診療件数等、精神科救急医療に係る実績を相当程度満たしていない。 A311 精神科救急入院料 当該病棟の年間の新規患者のうち６割以上が、措置入院、緊急措置入院、医療保護入院等の患者ではない、又は、当該要件に関する 毎月の検証が不十分。 A311 精神科救急入院料 地域における１年間における措置入院、緊急措置等に係る新規入院患者のうち、原則として４分の１以上、又は、２０件以上の患者 を当該病棟において受け入れていない。 A311 精神科救急入院料 措置入院患者、鑑定入院患者等を除いた新規入院患者が、入院日から起算して３月以内に退院して在宅へ移行する割合が要件を満た していない、又は、当該要件に関する毎月の検証が不十分。 区分 A311 項目 精神科救急入院料 指摘・指導事項 （精神科救急入院料を算定しない場合に算定する精神病棟入院基本料と併せて看護補助加算を算定する場合） 看護職員の負担の軽減及び処遇の改善に資する体制に関し、計画の策定がされていない。 ※「病院勤務医及び看護職員の負担の軽減及び処遇の改善」の項目も参照 A311-2 精神科急性期治療病棟入院料 医療法上の医師、看護師及び准看護師の員数の基準を満たしていない。 A311-2 精神科急性期治療病棟入院料 当該各病棟に常勤の精神保健指定医が１名以上配置されていない。 A311-2 精神科急性期治療病棟入院料 保険医療機関内に常勤の精神保健指定医が２名以上配置されていない。 A311-2 精神科急性期治療病棟入院料 当該各病棟に常勤の精神保健福祉士又は臨床心理技術者が配置されていない。 A311-2 精神科急性期治療病棟入院料 看護師を含まない准看護師及び看護補助者による夜勤が行われている。 ※精神科急性期治療病棟における夜勤を行う看護要員の数は、看護師１人を含む２人以上である A311-2 精神科急性期治療病棟入院料 １月間の当該入院料を算定している病棟の患者の延べ入院日数のうち、４割以上が新規患者の延べ入院日数ではない、又は、当該要 件に関する毎月の検証が不十分。 A311-2 精神科急性期治療病棟入院料 措置入院患者、鑑定入院患者等を除いた新規入院患者が、入院日から起算して３月以内に退院して在宅へ移行する割合が要件を満た していない、又は、当該要件に関する毎月の検証が不十分。 A311-2 精神科急性期治療病棟入院料 当該病棟に隔離室がない。 A311-2 精神科急性期治療病棟入院料 （精神科急性期医師配置加算の場合） 当該病棟における常勤の医師の数が、当該病棟の入院患者の数に対して、１６対１以上配置されていない。 A311-3 精神科救急・合併症入院料 医療法上の医師、看護師及び准看護師の員数の基準を満たしていない。 A311-3 精神科救急・合併症入院料 保険医療機関内に常勤の精神科医師が５名以上配置されていない。 A311-3 精神科救急・合併症入院料 当該各病棟における常勤の医師の数が、当該病棟の入院患者の数に対して、１６対１以上配置されていない。 A311-4 精神科救急・合併症入院料 当該各病棟に２名以上の常勤の精神保健福祉士が配置されていない。 A311-3 精神科救急・合併症入院料 看護師を含まない准看護師及び看護補助者による夜勤が行われている。 ※精神科急性期治療病棟における夜勤を行う看護要員の数は、看護師１人を含む２人以上である A311-3 精神科救急・合併症入院料 １月間の当該入院料を算定している病棟の患者の延べ入院日数のうち、４割以上が新規患者の延べ入院日数ではない、又は、当該要 件に関する毎月の検証が不十分。 A311-3 精神科救急・合併症入院料 措置入院患者、鑑定入院患者等を除いた新規入院患者が、入院日から起算して３月以内に退院して在宅へ移行する割合が要件を満た していない、又は、当該要件に関する毎月の検証が不十分。 A311-3 精神科救急・合併症入院料 年間の新規患者のうち措置入院、緊急措置入院、医療保護入院等の患者が６割以上ない、又は、当該要件に関する毎月の検証が不十 分。 A311-3 精神科救急・合併症入院料 精神科救急医療圏における直近１年間における措置入院、緊急措置入院等に係る新規入院患者が基準を満たさない、又は、当該要件 に関する毎月の検証が不十分。 A312 精神療養病棟入院料 医療法上の看護師及び准看護師の員数の基準を満たしていない。 A312 精神療養病棟入院料 当該各病棟に専任の常勤精神科医が１名以上配置されていない、又は、当該医師が週２日を超えて外来業務及び他の病棟の入院患者 の診察業務を行っている。 A312 精神療養病棟入院料 当該各病棟に常勤の作業療法士又は作業療法の経験を有する常勤の看護職員が配置されていない。 A312 精神療養病棟入院料 保険医療機関内に常勤の精神保健指定医が２名以上配置されていない。 A312 精神療養病棟入院料 当該病棟の入院患者の退院支援に向けた相談支援業務等を行う者（退院支援相談員）が配置されていない。 区分 A312 項目 指摘・指導事項 精神療養病棟入院料 入院患者の退院に向けた支援を推進するための退院支援委員会が設置されていない、又は、設置状況・活動内容が不明確。 A312 精神療養病棟入院料 病棟床面積の測定にあたり、算入できない階段室、職員休憩室、物品庫、職員便所、リネン室及び機械室等を含めているため、病棟 床面積が、内法による測定で、患者１人につき１８㎡以上有していない。 ※患者及びその家族等の療養上または入院中の生活上、関係ないと考えられる職員休憩室、リネン庫、汚物庫、パントリー等は 面積に算入できない。患者私物庫は算入可 A312 精神療養病棟入院料 当該病棟に鉄格子が存在する。 A312 精神療養病棟入院料 （重症者加算１の場合） 精神科救急医療体制整備事業の輪番対応型精神科救急医療施設又は協力施設としての実績が基準を満たさない。 A312 精神療養病棟入院料 （重症者加算１の場合） 保険医療機関の精神保健指定医に係る精神科救急医療体制の確保への協力に関する実績が基準を満たさない。 A312 精神療養病棟入院料 （精神保健福祉士配置加算の場合） 保険医療機関内に退院支援部署を設置し、専従の精神保健福祉士を１名以上配置していない。 ※当該病棟の専従の精神保健福祉士と、退院支援部署に専従する精神保健福祉士は兼任不可 A312 精神療養病棟入院料 （精神保健福祉士配置加算の場合） 措置入院患者、鑑定入院患者等による入院患者に係る入院日から１年以内に在宅へ移行した割合が基準を満たさない、又は、当該要 件に関する毎月の検証が不十分。 A314 認知症治療病棟入院料 保険医療機関内に、認知症治療病棟に専従する作業療法士が１名以上配置されていない。 ※外来や他の病棟の入院患者への作業療法等との兼務不可 A314 認知症治療病棟入院料 当該各病棟に常勤の精神保健福祉士又は臨床心理技術者が配置されていない。 A314 認知症治療病棟入院料 病棟床面積の測定にあたり、算入できない階段室、職員休憩室、物品庫、職員便所、リネン室及び機械室等を含めているため、病棟 床面積が、内法による測定で、患者１人につき１８㎡以上有していない。 ※患者及びその家族等の療養上または入院中の生活上、関係ないと考えられる職員休憩室、リネン庫、汚物庫、パントリー等は 面積に算入できない。患者私物庫は算入可 A314 認知症治療病棟入院料 生活機能回復のための訓練及び指導の記録が正確な記録されていない。 A314 認知症治療病棟入院料 個々の患者に対して行われた生活機能回復のための訓練及び指導の実施記録がない、又は、記載が不十分。 A314 認知症治療病棟入院料 １看護単位当たりの届出上限でもある概ね６０床を超える入院患者を入院させている。 B001・21 高度難聴指導管理料 ５年以上の耳鼻咽喉科の診療経験を有する常勤の医師が、耳鼻咽喉科に配置されていない。 B001・22 がん性疼痛緩和指導管理料 緩和ケアの経験を有する医師（緩和ケアに係る所定の研修を修了したに限る）が配置されていない。 B001・23 がん患者指導管理料 診断結果及び治療方針の説明等を行う際、緩和ケアの研修を修了した医師及び専任の看護師が同席していない。 B001・24 外来緩和ケア管理料 緩和ケアチームにおける専従の看護師として届出されている看護師が、緩和ケアチームに係る業務のほか外来業務及び病棟業務を兼 務している。 B001・27 糖尿病透析予防指導管理料 保険医療機関内に透析予防診療チームが設置されていない、又は、設置が不明確。 B001・27 糖尿病透析予防指導管理料 透析予防診療チームにおける、糖糖尿病指導の経験を有する専任の医師が配置されていない。 B001・27 糖尿病透析予防指導管理料 糖尿病について患者及びその家族に対して説明するための糖尿病教室等を定期的に実施していない。 B001・27 糖尿病透析予防指導管理料 糖尿病教室は定期的に実施されているが、実施結果の記録が残されていない。 区分 項目 指摘・指導事項 B001・27 糖尿病透析予防指導管理料 病院勤務医の負担の軽減及び処遇の改善に係る、多職種からなる役割分担推進のための委員会又は会議が設置されていない。 ※「病院勤務医及び看護職員の負担の軽減及び処遇の改善」の項目も参照 B001-2-3 小児科外来診療料 小児科の標榜をしていない。 地域連携夜間・休日診療料 夜間、休日又は深夜における救急医療の確保のため、当該保険医療機関があらかじめ定めた時間が、地域に対して周知されていな い。 B001-2-5 院内トリアージ実施料 院内トリアージの実施基準に含めるべき、トリアージの目標開始時間及び再評価時間、トリアージの分類、トリアージの流れの全項 目が規定等に含まれていない、又は、一部不備がある。 B001-2-5 院内トリアージ実施料 院内トリアージの実施基準の規定について、定期的に見直しを行っていない。 B001-2-6 夜間休日救急搬送医学管理料 診療体制として通常の当直体制のほかに重症救急患者の受け入れに対応する医師・医療従事者の確保が不十分である。 B001-2-6 夜間休日救急搬送医学管理料 第二次救急医療施設として、受け入れに対応できる体制はあるが、専用病床が確保されていない。 B001-2-7 外来リハビリテーション診療 リハビリテーション実施計画書が作成されていない。 料 B001-2-7 外来リハビリテーション診療 リハビリテーションを実施する頻度がリハビリテーション実施計画書に記載されていないため、外来リハビリテーション診療料１の 料 算定対象患者であるか、外来リハビリテーション診療料２の算定対象患者であるか不明瞭。 B001-2-7 外来リハビリテーション診療 医師とリハビリテーションスタッフとのカンファレンスが行われていない。 料 B001-2-7 外来リハビリテーション診療 患者のリハビリテーションの効果や進捗状況等を確認し、診療録に記載していない、又は、記載が不十分。 料 B001-2-7 外来リハビリテーション診療 医師が診療を行わない日において、リハビリテーションスタッフがリハビリテーション提供前の患者の状態を毎回十分に観察した上 料 で、療養指導記録に記載していない、又は、記載が不十分。 B001-2-8 外来放射線照射診療料 専従の看護師が１名以上勤務していることが要件となっているが、准看護師を「看護師」として届出している。 B001-2-9 地域包括診療料 慢性疾患の指導に係る適切な研修を修了した医師の配置がされていない。 B001-3-2 ニコチン依存症管理料 敷地内が禁煙であることは認められたが、調査当日、入院患者の一人が敷地内で喫煙していた。 B001-3-2 ニコチン依存症管理料 禁煙治療の経験を有する医師が配置されていない。 B001-3-2 ニコチン依存症管理料 禁煙治療にあたり、患者の同意を得ていない。 B001-3-2 ニコチン依存症管理料 禁煙治療を行っている旨を保険医療機関内の見やすい場所に掲示していない。 B001-2 B002／B003 開放型病院共同指導料 直接雇用関係のない２０以上の診療所の医師又は歯科医師が登録されていない。 B002／B003 開放型病院共同指導料 （地域医療支援病院以外の場合）開放病床利用率が２割未満である。 B005-2 地域連携診療計画管理料 計画管理病院が、連携する保険医療機関の分も併せて患者数、平均在院日数、平均総治療期間に係る事項を毎年、厚生局に報告して いない。 B005-2 地域連携診療計画管理料 地域連携診療計画が計画管理病院との間で共有されていない。 B005-3／ B005-3-2 地域連携診療計画退院時指導 計画管理病院と連携する保険医療機関との間で、地域連携診療計画に係る情報交換のための会合が年３回程度定期的に開催されてい 料 ない、又は、当該会合への参加が確認できない。 B005-3／ B005-3-2 （脳卒中において連携体制を構築する場合） 地域連携診療計画退院時指導 医療法第３０条の４の規定に基づき作成される北海道の医療計画において、脳卒中に係る医療提供体制を担う医療機関として記載さ 料 れていない。 区分 項目 指摘・指導事項 B005-6／ B005-6-2 がん診療連携拠点病院加算／ あらかじめ計画策定病院において作成されている地域連携診療計画が共有されていない。 がん治療連携指導料 B005-6／ B005-6-2 がん診療連携拠点病院加算／ 「がん診療連携拠点病院の整備について」（平成２０年３月１日健発第０３０１００１号厚生労働省健康局長通知）に基づく、がん がん治療連携指導料 診療連携拠点病院の指定を受けていない。 B008 薬剤管理指導料 保険医療機関内に常勤の薬剤師を２名以上配置されていない。 B008 薬剤管理指導料 医薬品情報の収集及び伝達を行うための専用施設（医薬品情報管理室）を有していない、又は、構造上、医薬品情報の収集及び伝達 を行うための専用施設となっていない。 B008 薬剤管理指導料 医薬品情報管理室で医薬品情報の収集及び伝達業務以外の業務が行われている。 B008 薬剤管理指導料 有効性、安全性等薬学的情報の管理に係る医薬品情報管理マニュアルが作成されていない。 B008 薬剤管理指導料 薬剤管理指導の実施にあたって、医師の同意を得ていない、又は、確認できない。 B008 薬剤管理指導料 薬剤管理指導記録が整備されていない、副作用歴の記載がない等記載内容が不十分。 B008 薬剤管理指導料 薬剤管理指導記録記載のない患者に当該指導料を算定している、又は、前回当該指導料を算定した日から６日以上の間隔がなく当該 指導料を算定している。 B008 薬剤管理指導料 医薬品情報管理室の薬剤師による、有効性、安全性等薬学的管理及び医師等に対する情報提供が不十分。 B011-4 医療機器安全管理料 （医療機器安全管理料１の場合） 医療安全部門が設置されていない、又は、院内規程等で明確になっていない。 B011-4 医療機器安全管理料 （医療機器安全管理料１の場合） 従業者に対する医療機器の安全使用のための研修会が実施されていない、又は、研修の参加人数が少ない。 B011-4 医療機器安全管理料 （医療機器安全管理料１の場合） 医療機器の保守点検に関する計画が策定されていない、又は、点検結果の記録がない。 B011-4 医療機器安全管理料 （医療機器安全管理料２の場合） 放射線治療に係る医療機器の安全管理、保守点検及び安全使用のための精度管理を専ら担当する技術者が、放射線治療専任加算にお ける技術者と兼任している。 C在宅医療 在宅療養支援診療所１／在宅 在宅医療を担当する常勤の医師が３名以上配置されていない。 療養支援病院１ C在宅医療 在宅療養支援診療所１／在宅 算定月の前月までの直近１年間で、緊急の往診及び在宅における看取りの実績件数が要件を満たさない。 療養支援病院１ ※算定月の前月までの直近１年間の実績として、緊急の往診が１０件、在宅における看取りが４件あるか、毎月確認が必要 C在宅医療 在宅療養支援診療所１／在宅 患者に関する診療記録管理を行うにつき必要な体制が整備されていない。 療養支援病院１ C在宅医療 在宅療養支援診療所１／在宅 夜間及び休診日の当直医が往診担当医を兼務しており、２４時間往診可能な体制が確保されていない。 療養支援病院１ C在宅医療 在宅療養支援診療所２／在宅 当該診療所及び在宅支援連携体制を構築する他の保険医療機関で、在宅医療を担当する常勤の医師が合わせて３名以上配置されてい 療養支援病院２ ない。 C在宅医療 在宅療養支援診療所２／在宅 当該診療所のみの実績として、算定月の前月までの直近１年間で、緊急の往診及び在宅における看取りの件数が要件を満たさない。 療養支援病院２ ※算定月の前月までの直近１年間の実績として、緊急の往診が４件、在宅における看取りが２件あるか、毎月確認が必要 区分 C在宅医療 項目 指摘・指導事項 当該診療所のみの緊急の往診及び在宅における看取りの実績件数は要件を満たすが、当該診療所及び在宅支援連携体制を構築する他 在宅療養支援診療所２／在宅 の保険医療機関と併せた実績として、算定月の前月までの直近１年間で、緊急の往診及び在宅における看取りの件数が要件を満たさな い。 療養支援病院２ ※連携医療機関全体の算定月の前月までの直近１年間の実績として、緊急の往診が１０件、在宅における看取りが４件あるか、 毎月確認が必要 C在宅医療 複数の連携グループに属している場合、緊急の往診及び在宅における看取りの実績件数をそれぞれの連携グループに重複計上してい る。 在宅療養支援診療所２／在宅 ※１年間の緊急の往診実績３件、看取り実績１件を有するA診療所が、BグループとCグループの２つのグループに属する場合、 療養支援病院２ 往診実績３件、看取り実績１件をBグループにおける実績として計上した場合、Cグループにおいて計上できる実績は、往診 ０件、看取り０件となる。 （参考） 平成２４年３月３０日事務連絡 問１２０ C在宅医療 在宅療養支援診療所２／在宅 在宅支援連携体制を構築する保険医療機関間で、月１回以上の定期的なカンファレンスを実施していない、又は、カンファレンスの 療養支援病院２ 実施記録がない。 C在宅医療 在宅療養支援診療所２／在宅 患者に関する診療記録管理を行うにつき必要な体制が整備されていない。 療養支援病院２ C在宅医療 在宅療養支援診療所２／在宅 連携先の医療機関が在宅療養支援診療所２、又は、在宅療養支援病院２の届出を辞退しているにもかかわらず、変更の届出をしてい 療養支援病院２ ない。 C在宅医療 在宅療養支援診療所３／在宅 患者に関する診療記録管理を行うにつき必要な体制が整備されていない。 療養支援病院３ C在宅医療 在宅療養支援診療所３／在宅 夜間及び休診日の当直医が往診担当医を兼務しており、２４時間往診可能な体制が確保されていない。 療養支援病院３ C在宅医療 在宅療養支援診療所３／在宅 算定月の前月までの直近１年間で、緊急の往診及び在宅における看取りの実績件数が要件を満たさない。 療養支援病院３ ※算定月の前月までの直近１年間の実績として、緊急の往診が１０件、在宅における看取りが４件あるか、毎月確認が必要 （在宅療養実績加算） C在宅医療 （歯科） 在宅療養支援歯科診療所 高齢者の心身の特性、口腔機能の管理、緊急時対応等に係る研修を受けた研修の受講記録を確認できない、又は、必要な項目を全て 受講していない。 C在宅医療 （歯科） 在宅療養支援歯科診療所 施設基準の要件となっている研修が、届出日から３年以内に開催されたものではない。 ※在宅療養支援歯科診療所の施設基準の要件となっている研修は、届出日から４年以内に開催されたものでなければならない C在宅医療 （歯科） 在宅療養支援歯科診療所 地域歯科診療支援病院、又は、病院歯科との連携体制が確保されていない。 ※在宅療養に係る後方支援の機能を有する他の保険医療機関（診療所を除く）との連携体制の確保が必要 C002／ C002-2 在宅時医学総合管理料及び特 ２４時間訪問看護の提供が可能な体制を確保し、訪問看護の担当者の氏名、担当日等を文書により患家に提供するしていない、又 定施設入居時等医学総合管理 は、文書の内容に一部不備がある。 料 C002／ C002-2 在宅時医学総合管理料及び特 定施設入居時等医学総合管理 他の保険医療機関における在宅時医学総合管理料及び特定施設入居時等医学総合管理料の算定の有無を確認していない。 料 C002／ C002-2 在宅時医学総合管理料及び特 定施設入居時等医学総合管理 在宅医療の調整担当者の配置及び継続的に訪問診療等を行うことができる体制を確保していない、又は、体制が不十分。 料 区分 C002／ C002-2 項目 指摘・指導事項 在宅時医学総合管理料及び特 個別の患者ごとに総合的な在宅療養計画を作成し、その内容を患者、家族等に説明していない、又は、在宅療養計画の記載内容が不 定施設入居時等医学総合管理 十分。 料 C003 在宅がん医療総合診療料 在宅療養支援病診療所、又は、在宅療養支援病院の施設基準の届出を辞退しているにもかかわらず、在宅がん医療総合診療料の届出 の辞退行っていない。 C003 在宅がん医療総合診療料 ２４時間訪問看護の提供が可能な体制を確保し、訪問看護の担当者の氏名、担当日等を文書により患家に提供するしていない、又 は、文書の内容に一部不備がある。 造血器腫瘍遺伝子検査 検体検査管理加算（Ⅱ）、（Ⅲ）又は（Ⅳ）の施設基準を満たしていない。 D026・注3 検体検査管理加算（Ⅰ）～ （Ⅳ） 医療機関内で常時（２４時間）、抹消血液一般検査等に係る緊急検査を実施できる体制になっていない。 ※緊急検査について、院外の外注業者による場合や診療放射線技師等緊急検査を実施できない者を配置している場合は、施設基 準を満たさない D026・注3 検体検査管理加算（Ⅰ）～ （Ⅳ） 定期的に臨床検査の精度管理を行っていない。 D026・注3 検体検査管理加算（Ⅰ）～ （Ⅳ） 外部の精度管理事業に参加していない。 ※民間業者の精度管理事業は、施設基準に該当しない D026・注3 検体検査管理加算（Ⅰ）～ （Ⅳ） 臨床検査の適正化に関する委員会が設置されていない、又は、委員会の議事録等の記録が作成されていない。 D026・注3 検体検査管理加算（Ⅲ）・ （Ⅳ） 院内検査に用いる検査機器及び試薬の一部又はすべてが受託業者から提供されている。 ※「院内検査に用いる検査機器及び試薬」には、緊急検査項目以外の院内検査に用いる検査機器及び試薬も含まれる D026・注3 検体検査管理加算（Ⅲ）・ （Ⅳ） 臨床検査を専ら担当する常勤の医師が、他の診療・病理診断・健康診断業務等を行っている。 D026・注4 遺伝カウンセリング加算 遺伝カウンセリングの実施件数が、年間（１月～１２月）合計で２０例以上実施されていない。 時間内歩行試験 時間内歩行試験の経験を有する医師がいない。 D006-2 D211-3 D215・3・二 胎児心エコー法 循環器内科、小児科又は産婦人科の経験を５年以上有し、胎児心エコー法を２０症例以上経験している医師が配置されていない、又 は、医師の症例数等を把握していない。 D225-4 ヘッドアップティルト試験 非常勤医師を、「ヘッドアップティルト試験の経験を有し、神経内科又は循環器内科の経験を５年以上有する常勤医師」として届出 している。 D239-3 神経学的検査 北海道厚生局長に届出していない医師（常勤・非常勤）が、神経学的検査を行ったにもかかわらず、診療報酬を算定している。 D239-3 神経学的検査 北海道厚生局に届出された医師（常勤・非常勤）が、所定の研修を修了し、かつ、専ら神経系疾患の診療を担当した経験を１０年以 上有していない。 ※届出に当たっては、所定の研修及び経験年数の両方の基準を満たす必要がある D282-3 コンタクトレンズ検査料 コンタクトレンズ検査料１に係る費用の掲示を行っていない、又は、掲示内容に不備がある。 ※①初・再診料の点数、②過去に検査料を算定した場合は再診料を算定すること、③当該検査料の点数、④医師の氏名及び眼科 診療経験、⑤患者の求めがあった場合に説明を行うこと、の掲示が必要 D291-2 小児食物アレルギー負荷検査 患者又はその家族等に対して、文書により食物アレルギー負荷検査の危険性、必要性、検査方法及びその他の留意事項について説明 の上交付していない、又は、説明内容に一部不備がある。 区分 D409-2 項目 指摘・指導事項 センチネルリンパ節生検 病理部門に病理医が配置されていない。 ＣＴ透視下気管支鏡検査加算 届出していない画像診断機器を使用している。 ※画像診断機器の増設等変更時には、その都度届出が必要 E通則4／5 画像診断管理加算 北海道厚生局に届出をしていない医師が、画像診断を行い、画像診断管理加算を算定している。 ※北海道厚生局長に届け出た、専ら画像診断を担当する医師（専ら画像診断を担当した経験を１０年以上有するものに限る。） が診断を行い、読影結果を文書により当該専ら画像診断を担当する医師の属する保険医療機関において当該患者の診療を 担当する医師に報告した場合に、月の最初の診断日に算定する E通則4／5 画像診断管理加算 画像診断を専ら担当する医師が、病理診断等他の業務を兼務している。 E通則4／5 画像診断管理加算 他の保険医療機関や業者に読影又は診断を委託している。 E通則4／5 画像診断管理加算 （画像診断管理加算２の場合） 核医学診断・コンピューター断層診断の読影結果について、撮影日の翌診療日まで担当医師に報告されている割合が、８割未満であ る。 E200 E202 ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影 届出していない画像診断機器を使用している。 ※画像診断機器の増設等変更時には、その都度届出が必要 E200 E202 ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影 使用するＣＴ撮影装置、ＭＲＩ撮影装置の保守管理計画が作成されていない、又は、計画は作成しているが保守管理を行っていな い。 E200 E202 ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影 （造影剤注入装置を使用する場合） 造影剤注入装置について保守管理計画を作成していない。 E200 E202 ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影 （６４列以上のマルチスライスＣＴ装置又は３テスラ以上のＭＲＩ装置として算定する場合） 画像診断管理加算２の届出がされていない。 E200 E202 ＣＴ撮影及びＭＲＩ撮影 （６４列以上のマルチスライスＣＴ装置又は３テスラ以上のＭＲＩ装置として算定する場合） ＣＴ撮影に係る部門又はＭＲＩ撮影に係る部門にそれぞれ専従の診療放射線技師が１名以上勤務していない。 冠動脈ＣＴ撮影加算 心臓ＭＲＩ撮影加算 画像診断管理加算２の施設基準を満たしていない。 冠動脈ＣＴ撮影加算 心臓ＭＲＩ撮影加算 （画像診断管理加算２の施設基準の届出がない場合） 画像診断管理加算１を算定しているが、循環器疾患を専ら担当する常勤医師又は画像診断を専ら担当する常勤医師が合わせて３名以 上配置されていない。 ※画像診断管理加算２の施設基準の届出がない場合、画像診断管理加算１を算定しており、かつ、循環器疾患を専ら担当する常 勤医師（専ら循環器疾患の診療を担当した経験を10年以上有するもの）又は画像診断を専ら担当する常勤医師（専ら画像診断 を担当した経験を10年以上有するもの）が合わせて３名以上配置されている必要がある G通則6 外来化学療法加算 化学療法にかかる専任の常勤薬剤師がいない。 G通則6 外来化学療法加算 外来化学療法を実施するための専用ベッド数が、届出された数と相違している。 G通則6 外来化学療法加算 外来化学療法を実施するための治療室について、外来化学療法を実施している間は、当該治療室を外来化学療法その他の点滴注射 （輸血を含む）以外の目的で使用している。 ※外来化学療法を実施するための専用のベッドを有する治療室を保有している必要がある D415・注2 E200・注4 E202・注4 E200・注4 E202・注4 区分 項目 指摘・指導事項 外来化学療法加算 当該療法の実施にあたり、患者に対して、注射の必要性、副作用、用法・用量等について口頭により説明を行っている。 ※患者へ文書で説明し、同意を得たうえで実施する必要がある G通則6 外来化学療法加算 化学療法のレジメン（治療内容）の妥当性を評価し承認する委員会に、一部の職種が含まれていない、又は、委員会に参加していな い。 ※化学療法に携わる各診療科の医師の代表者（代表者数は、複数診療科の場合は、それぞれの診療科で１名以上（１診療科の場 合は、２名以上）の代表者）、業務に携わる看護師及び薬剤師から構成される必要がある G通則6 外来化学療法加算 化学療法のレジメンの妥当性を評価し、承認する委員会が少なくとも年１回開催されていない。 G020 無菌製剤処理料 常勤の薬剤師が２名以上いない。 G020 無菌製剤処理料 無菌製剤室の場所を変更しているが、変更の届出が行われていない。 G020 無菌製剤処理料 無菌製剤処理を行うための部屋が、調剤室の一画にあり、構造上、無菌製剤処理を行うため専用の部屋となっていない。 G020 無菌製剤処理料 無菌製剤処理に関する記録を整備し、保管していない。 H000 H001 H002 H003 疾患別リハビリテーション料 H000 H001 H002 H003 疾患別リハビリテーション料 G通則6 H000 H001 H002 H003 心大血管疾患リハビリテーション料 脳血管疾患等リハビリテーション料 運動器リハビリテーション料 呼吸器リハビリテーション料 心大血管疾患リハビリテーション料 脳血管疾患等リハビリテーション料 運動器リハビリテーション料 呼吸器リハビリテーション料 リハビリテーション従事者について ・専従の常勤理学療法士、作業療法士等リハビリテーション従事者が要件である人員数を満たしていない ・いわゆる「整体術師」等無資格者が、医師の指示に基づきリハビリテーションを提供している ・（運動器リハビリテーションの場合）適切な運動器リハビリテーションの研修を修了していない看護師、柔道整復師、あん摩 マッサージ指圧師等が、リハビリテーションを提供している リハビリテーション実施計画について ・リハビリテーション実施計画書について、患者署名欄がない等様式に不備がある ・リハビリテーション実施計画の作成が作成されていない、又は、リハビリテーションの開始後に作成されている ・リハビリテーションの開始時及びその後３か月に１回以上、患者に対して当該リハビリテーション実施計画の内容を説明の うえ、診療録にその要点を記載していない リハビリテーションの提供単位数について 疾患別リハビリテーション料 ・リハビリテーションを提供する単位数を患者ごとに管理していない、又は、管理が不十分 心大血管疾患リハビリテーション料 ・作業療法士、理学療法士等従事者ごとの、１日及び１週間あたりの患者に対するリハビリテーションの提供単位数について 脳血管疾患等リハビリテーション料 管理されていない、又は、管理方法が不十分 運動器リハビリテーション料 呼吸器リハビリテーション料 ・各従事者が実施するリハビリテーションの１日又は１週間あたりの単位数が上限を超えている ・レセプト病名を付ける等して、不当に標準的算定日数を超過し、疾患別リハビリテーション料を算定している H000 H001 H002 H003 心大血管疾患リハビリテーション料 脳血管疾患等リハビリテーション料 運動器リハビリテーション料 呼吸器リハビリテーション料 H000 H001 H002 H003 心大血管疾患リハビリテーション料 脳血管疾患等リハビリテーション料 運動器リハビリテーション料 呼吸器リハビリテーション料 疾患別リハビリテーション料 リハビリテーションの記録について ・リハビリテーションに関する記録（医師の指示、実施時間等）が患者ごとに一元的に保管されていない ・リハビリテーション療法録へのリハビリテーション実施時間の記載が一律に２０分単位の画一的な記載となっている ※実際にリハビリテーションを実施した開始時刻・終了時刻を記載する ・リハビリテーション療法録に、リハビリテーション実施者の署名がない 疾患別リハビリテーション料 定期的に多職種が参加するカンファレンスについて ・カンファレンスを開催していない、又は、不定期にカンファレンスを開催している ・カンファレンスが他職種により開催されていない ・カンファレンスを行っているが、カンファレンス実施記録が不十分である 区分 項目 H000 H001 H002 H003 疾患別リハビリテーション料 I007 精神科作業療法 作業療法士ごとの、患者取扱い数の管理がされていない、又は、管理が不十分。 ※作業療法士１人に対して、患者数は１日５０人を標準とする I007 精神科作業療法 精神科作業療法を実施した際の、その要点を個々の患者ごとの診療録に記載していない、又は、記録が不十分。 I007 精神科作業療法 精神科作業療法に要する消耗材料及び作業衣等について、その材料費の一部を患者から徴収している。 I007 精神科作業療法 届出していない場所で、精神科作業療法を行っている。 ※治療上の必要がある場合のみ、病棟や屋外等専用施設以外の場所において、当該療法を実施することができる I007 精神科作業療法 I007 精神科作業療法 心大血管疾患リハビリテーション料 脳血管疾患等リハビリテーション料 運動器リハビリテーション料 呼吸器リハビリテーション料 指摘・指導事項 治療・訓練を十分に実施し得る専用の機能訓練室について ・物品庫等リハビリテーションに提供されないスペースを、専用の機能訓練室として届出している ・専用の機能訓練室の面積、用途、場所等に変更があったにもかかわらず、変更の届出がなされていない ・同一の時間帯に心大血管疾患リハビリテーションと、他の疾患別リハビリテーション料等を行う場合、それぞれの施設基準で 定める面積の合計以上の広さを確保していない 作業療法を行うためのふさわしい専用施設の広さが、作業療法士１人に対して５０㎡未満である。 作業療法を行うための専用の施設は作業療法士１人に対して５０平方メートルを基準としているが、貴院においては、当該基準を超 過した運用が確認されたので適切な運用となるよう、改めること。 また、療法録に精神科作業療法の実施時間の記録がされていないので、必ず当該療法が行われた開始時刻・終了時刻を記載するこ I008-2 I009 I010 I010-2 精神科ショート・ケア 精神科デイ・ケア 精神科ナイト・ケア 精神科デイ・ナイト・ケア 精神科医師及び専従する従事者の数が、１回あたりに実施する患者数に対して、必要な人員数を配置していない。 ・施設基準上の要件を満たさない者が、専従の従事者として配置されている ・部屋が複数に分かれている場合、個々の利用者の状況を適宜把握できる体制になっていない I008-2 I009 I010 I010-2 精神科ショート・ケア 精神科デイ・ケア 精神科ナイト・ケア 精神科デイ・ナイト・ケア 当該療法を行うにふさわしい専用の施設としての基準を満たしていない。 ・喫煙室・倉庫等当該療法に使用しない部屋を「専用の施設」として届出している ・届出していない場所で当該療法を行っている ・専従の従事者が、個々の利用者の状況を適宜把握できる体制になっていない ・患者１人当たり必要とされる面積を確保していない I008-2 I009 I010 I010-2 精神科ショート・ケア 精神科デイ・ケア 精神科ナイト・ケア 精神科デイ・ナイト・ケア 社会生活機能の回復を目的とした個々の患者に応じたプログラムが作成されていない。 ・精神科ショート・ケア又は精神科デイ・ケア等各施設基準ごとの個別のプログラムが作成されていない ・長期間にわたり、プログラム内容に変更が行われていない I008-2 I009 I010 I010-2 精神科ショート・ケア 精神科デイ・ケア 精神科ナイト・ケア 精神科デイ・ナイト・ケア 当該療法実施後に、その要点及び診療時間を診療録に記載していない、又は、記載内容が不十分。 ・個々の活動記録が記載されていない ・実施に要した時間（開始時刻、終了時刻）が不明確 I008-2 I009 I010 I010-2 精神科ショート・ケア 精神科デイ・ケア 精神科ナイト・ケア 精神科デイ・ナイト・ケア プログラムの実施について、標準とされる実施時間を行っていないにもかかわらず、当該療法を算定している。 ・プログラム作成時点で標準時間を満たさない場合 ・著しく実施時間が短いなどプログラムが概ね実施できなかった場合 ・精神科デイ・ケアと精神科ショート・ケアを同一時間帯に、同一の場所で混在して実施している 区分 I008-2 項目 指摘・指導事項 精神科ショート・ケア （大規模なもの） 精神科デイ・ケア （大規模なもの） 疾患等に応じた診療計画が、多職種により共同して作成されていない。 I014 医療保護入院等診療料 常勤の精神保健指定医が１名以上配置されていない。 ※「常勤」とは、就業規則等各医療機関で定めた医師の勤務時間の全てを勤務する者をいう I014 医療保護入院等診療料 行動制限最小化に係る基本指針が作成されていない。 I014 医療保護入院等診療料 月１回程度の病状改善、行動制限の状況の適切性及び行動制限最小化のための検討会議について、措置入院、緊急措置入院等に係る 患者の病状、院内における行動制限患者の状況に係るレポートを作成せずに実施している。 I014 医療保護入院等診療料 精神科診療に携わる職員すべてを対象とした、精神保健及び精神障害者福祉に関する法律、隔離拘束の早期解除及び危機予防のため の介入技術等に関する研修会を年２回程度実施していない、又は、実施状況が確認できない。 I014 医療保護入院等診療料 精神保健等に関する研修会の実施について、看護師以外の職種（医師等）の参加がない。 I014 医療保護入院等診療料 医療保護入院等診療料を算定する場合の患者の該当する入院形態を診療報酬明細書に記載していない。 I014 医療保護入院等診療料 入院患者の行動制限等が病状等に応じて必要最低限の範囲内で適正に行われていることを確認するための一覧性のある台帳が作成さ れていない。 I014 医療保護入院等診療料 患者に対する治療計画、説明の要点が診療録に記載すされていない、又は、記載が不十分。 I009 J通則5 処置の休日加算１、時間外加 当該加算を算定している全ての診療科において、予定手術に係る術者及び第一助手の当直や夜勤に係る管理を行っていない。 算１及び深夜加算１ J通則5 処置の休日加算１、時間外加 静脈採血、静脈注射及び留置針によるルート確保を行う医師以外の者の氏名わ、院内掲示等により周知徹底していない。 算１及び深夜加算１ J038・注9 透析液水質確保加算 透析機器安全管理委員会を設置していない、又は、委員会規程が未整備。 J038・注9 透析液水質確保加算 透析機器安全管理委員会の責任者として、医師又は臨床工学技士を１名以上配置していない。 J038・注9 透析液水質確保加算 （透析液水質確保加算１の場合） 日本臨床工学技士会の定める「透析液清浄化ガイドライン」Ver1.06に則った水質管理を適切に行っていない、又は、測定結果が記 録されていない。 ※例えば、透析用水が基準値を満たさない場合は、１ヶ月以内に測定し直す必要がある J038・注9 透析液水質確保加算 （透析液水質確保加算２の場合） 月１回以上水質検査を実施していない。 J038・注9 透析液水質確保加算 （透析液水質確保加算２の場合） 日本臨床工学技士会の定める「透析液清浄化ガイドライン」Ver1.06の基準を満たした血液透析濾過用の置換液を作成・使用してい ない。 K通則5／6 手術の通則５及び６に掲げる 区分ごとの手術の実施件数について、院内掲示されていない、又は、掲示内容が前１年間（１月から１２月）ではない。 手術 K通則5／6 手術の通則５及び６に掲げる 手術を受けるすべての患者（施設基準が設定されていない手術を受ける患者を含む。）に対して、手術の内容、合併症及び予後等に 手術 係る詳しい説明を文書を用いて行っていない。 K通則5／6 手術の通則５及び６に掲げる 手術を受ける患者に説明として用いた文書を診療録に添付していない。 手術 区分 項目 指摘・指導事項 K通則12 手術の休日加算１、時間外加 当該加算を算定している全ての診療科において、予定手術に係る術者及び第一助手の当直や夜勤に係る管理を行っていない。 算１及び深夜加算１ K通則12 手術の休日加算１、時間外加 静脈採血、静脈注射及び留置針によるルート確保を行う医師以外の者の氏名を、院内掲示等により周知徹底していない。 算１及び深夜加算１ K180・3 頭蓋骨形成手術（骨移動を伴 術者として５例以上実施した経験を有する常勤の形成外科及び脳神経外科の医師がそれぞれ１名以上配置していない。 うもの） K190 K190-2 脊髄刺激装置植込術 脊髄刺激装置交換術 K476・注1 ／注2 脳神経外科、整形外科又は麻酔科の常勤医師が１名以上配置されていない。 乳腺悪性腫瘍手術（乳がんセ 病理部門に病理医が配置されていない。 ンチネルリンパ節加算） K597 K597-2 ペースメーカー移植術 ペースメーカー交換術 循環器科又は心臓血管外科の経験を５年以上有する医師が１名以上配置されていない。 K597 K597-2 ペースメーカー移植術 ペースメーカー交換術 ペースメーカー交換術・移植術の届出等、手術の通則４としての届出は行っているが、手術の通則５及び６に掲げる手術としての届 出を行っていない。 K615-2 K636-2 経皮的大動脈遮断術 ダメージコントロール手術 Ａ３００救命救急入院料又はＡ３０１特定集中治療室管理料の施設基準を満たしていない。 K695-2 K702-2 腹腔鏡下肝切除術 「麻酔科」は標榜しているもが、「消化器外科」を標榜していない。 腹腔鏡下膵体尾部腫瘍切除術 K803-2 腹腔鏡下膀胱悪性腫瘍手術 病理部門に病理医が配置されていない。 K920-2 輸血管理料 （輸血管理料Ⅰの場合） 輸血部門に、臨床検査技師が常時配置されていない。 K920-2 輸血管理料 委託業者の臨床検査技師を、常勤の臨床検査技師として配置している。 K920-2 輸血管理料 （輸血管理料Ⅰの場合） 薬局等輸血部門以外で、輸血用血液製剤及びアルブミン製剤の一元管理をしている。 ※輸血部門で、輸血用血液製剤及びアルブミン製剤（加熱人血漿たん白を含む。）の一元管理をする必要がある K920-2 輸血管理料 輸血療法委員会が年６回以上開催していない、又は、開催内容が確認できない。 K920-2 輸血管理料 （輸血適正使用加算の場合） 新鮮凍結血漿の使用量を赤血球濃厚液の使用量で除した値等が施設基準を満たしていない。 K939-3 人工肛門・人工膀胱術造設術 配置されている常勤の看護師が、褥瘡ハイリスク患者ケア加算における専従の褥瘡管理者を兼務している。 前処置加算 L009 麻酔管理料 （麻酔管理料（Ⅰ）の場合） 北海道厚生局長に届出していない麻酔科標榜医による麻酔について、当該管理料を算定している。 ※厚生局に届出した常勤の麻酔科標榜医が主要な麻酔手技を実施した際に算定することとされている L009 M000 M001 等 麻酔管理料 麻酔実施日の前後の日の診察について、その結果を診療録又は麻酔記録に記載していない。 放射線治療 放射線治療専任加算、画像誘導放射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療呼吸性移動対策加算における放射線 治療を専ら担当する常勤の診療放射線技師が、定位放射線治療における機器の精度管理、照射計画の検証、照射計画補助作業等を兼任 している。 区分 M000 M001 等 項目 指摘・指導事項 放射線治療 外来放射線治療加算、１回線量増加加算、定位放射線治療における放射線治療を専ら担当する常勤の診療放射線技師が、画像誘導放 射線治療加算、体外照射呼吸性移動対策加算、定位放射線治療呼吸性移動対策加算における機器の精度管理、照射計画の検証、照射計 画補助作業等を兼任している。 N006・注4 病理診断管理加算 病理診断を専ら担当する常勤の医師が配置されていない。 N006・注4 病理診断管理加算 （病理診断管理加算２の場合） 病理診断管理加算臨床医及び病理医が参加し、個別の剖検例について病理学的見地から検討を行うための会合（ＣＰＣ）が年２回以 上行われていない、又は、開催内容が確認できない。 N006・注4 病理診断管理加算 （病理診断管理加算２の場合） 同一の病理組織標本について、病理診断を専ら担当する常勤の医師が鏡検し、診断を行う体制がない。 入院時食事療養（Ⅰ） 入院時生活療養（Ⅰ） 食事療養を担当する部門・体制について ・食事療養を担当する部門が独立化・組織化されいない ・常勤の管理栄養士又は栄養士が当該部門の指導者又は責任者となっていない ・食事療養部門と委託業者との業務内容が明確に区別されていない ・給食会議を開催していない、又は、当該会議に医師が出席していない ・喫食調査を行っていない ・職員に提供される食事と患者に提供される食事が明確に区分されていない ・入院患者ごとに提供食数（日報、月報）、献立表、患者入退院簿、食料品消費日計表等の帳簿が整備されていない ・管理栄養士によって管理された食事を適時・適温で提供している旨の掲示がされていない 入院時食事療養（Ⅰ） 入院時生活療養（Ⅰ） 食事せんについて ・医師以外の者が食事せんを発行している ・特別食の食事せんに特別食を指示した根拠となる当該病名を記載していない ・特別食に変更した際、変更理由の記載がない ・心臓疾患等の減塩食については、食塩相当量が総量（１日量）６ｇ以上の食事が提供されている 入院時 食事療養 入院時食事療養（Ⅰ） 入院時生活療養（Ⅰ） 患者への食事提供・検食について ・食堂で食事を摂る患者以外に保温・保冷配膳車、保温配膳車、保温トレイ、保温食器を用いていない ・食事の提供時間が、夕食の配膳は原則18時以降とされていない ・医師、管理栄養士又は栄養士による検食を毎食行っていない ・患者への食事提供後に検食を行っている ・検食に係る所見を検食簿に記入していない（記入漏れがある）、又は、所見の内容が不十分 ※朝食や土日等管理栄養士がいない時間帯に多く発生していることに留意 歯科M000-2 クラウン・ブリッジ維持管理料の届出を行っている旨及び当該届出により患者が受けられるサービスの内容について、院内掲示をし クラウン・ブリッジ維持管理 ていない。 料 ※通知「補綴物維持管理料に係る院内掲示等について」（平成８年６月２１日付保険発第99号）を参照 入院時 食事療養 入院時 食事療養 区分 項目 指摘・指導事項 院内掲示 （一般的事項） 院内掲示が行われていない、又は、掲示内容に不備がある。 ・北海道厚生局に届出している施設基準に関する掲示 ・個別の診療報酬の算定項目のわかる明細書の発行に関する掲示 ※平成26年3月5日付保発0305第2号の様式を標準とする ・（ＤＰＣ算定病院の場合）基礎計数等に関する掲示 ・各病棟ごとの入院基本料に係る届出内容の概要（看護補助者の対患者割合、看護補助者の構成） ・入院時食事療養（Ⅰ）に係る管理栄養士によって管理された食事を適時・適温で提供している旨の掲示 ・病衣貸与料、おむつ代、診断書作成料等、保険外負担金に係る掲示 ・診療録の開示手数料 院内掲示 院内掲示 （施設基準関連） 院内掲示が行われていない、又は、掲示内容に不備がある。 ・医療安全対策加算における、医療安全管理者等による相談及び支援が受けられる旨の掲示 ・栄養サポートチーム加算に係る、対象病棟内において栄養サポートチームによる診療が行われている旨の掲示 ・感染防止対策加算に係る院内感染防止対策に関する取組事項 ・患者サポート体制充実加算に係る相談窓口の設置場所及び患者等に対する支援のため実施している取組 ・ハイリスク分娩管理加算に係る１年間の分娩件数、配置医師数及び配置助産師数 ・ハイリスク妊産婦共同管理料に係る当該管理を共同で行う保険医療機関の名称、住所及び電話番号に関する掲示 ・後発医薬品使用体制加算に係る後発医薬品の使用に積極的に取り組んでいる旨の掲示 ・病棟薬剤業務実施加算に係る病棟専任の薬剤師の氏名 ・ニコチン依存症管理料に係る禁煙治療を行っていること及び敷地内の禁煙についての掲示 ・がん治療連携指導料に係る屋内禁煙を実施している旨 ・コンタクトレンズ検査料に係る費用の掲示（初・再診料等の点数、医師の氏名及び眼科経験年数、患者に対する説明） ・医科点数表第２章第１０部手術の通則５及び６に掲げる区分ごとの手術の１年間の実施件数 院内掲示 歯科一般 院内掲示（歯科） 院内掲示が行われていない、又は、掲示内容に不備がある。 ・金属床による総義歯の提供に関する掲示 ・有床義歯について、有床義歯作成から６ヶ月以内は自院、他院を問わず再製作ができない旨の掲示 その他 指定申請書記載事項変更届 保険医療機関指定申請書に記載した事項について変更があったにも関わらず、「保険医療機関指定申請書記載事項変更届」を提出し ていない。 ・病床数の増減、診療科の追加、削除 ※場合により、施設基準の届出も必要となる ・診療日及び診療時間の変更 ・年末年始、お盆等休診日の変更 その他 管理者変更届 管理者を変更しているにも関わらず、「管理者変更届」を提出していない。 その他 保険医異動届 保険医に異動（転入、転出、勤務形態変更）があったにも関わらず、「保険医異動届」を提出していない。 その他 保険医異動届 保険医の採用について、常勤、非常勤を問わず医師免許証及び保険医登録票を原本により確認していない。 院内掲示 区分 項目 指摘・指導事項 保険外負担金 療養の給付と直接関係ないサービス等について、不適切な取り扱いを行っている。 ・個別の項目ごとにその内容及び料金を明示し院内に掲示していない ・「共用費」、「入院雑費」等内容が曖昧な名目での費用徴収を行っている ・おむつ代等の費用徴収を行う際、文書による同意の確認が行われていない ・「コンセント使用料」、「電化製品持ち込み料」等の名目で電気代を費用徴収している ・シーツ代、清拭用タオル代、、医療材料、ガーゼ代、とろみ剤代等を費用徴収している ・シャンプー、リンス等を「日用品費」等の名目により包括的に費用徴収（セット販売）している ※患者の利用に即した、個別の項目ごとの料金も設定すること 保険外併用療養費 取扱内容に変更があったにも関わらず、北海道厚生局に変更する旨の報告を行っていない。 ・特別の療養環境の提供（ベッド数、病室名、金額） ・病床数が２００床以上の病院の初診 ・医薬品の治験に係る診療 ・保険外併用療養費に係る入院期間が１８０日を超える入院 ・医科点数表に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定めるものに関する事項 その他 保険外併用療養費 院内掲示を行っていない、又は、取扱内容に変更があったにも関わらず掲示内容を変更していない。 ・特別の療養環境の提供に係る掲示内容（ベッド数、病室名、金額） ・病床数が２００床以上の病院の初診 ・医薬品の治験に係る診療 ・保険外併用療養費に係る入院期間が１８０日を超える入院 ・医科点数表に規定する回数を超えて受けた診療であって別に厚生労働大臣が定めるものに関する事項 その他 保険外併用療養費 徴収に係るサービスの内容や料金等について、明確かつ懇切に説明のうえ、同意書を徴取していない、又は、患者の署名がない。 その他 保険外併用療養費 （特別の療養環境の提供の場合） 患者の「治療上の必要」により特別療養環境室に入室させたにも関わらず、特別の料金を費用徴収している。 その他 その他
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