寄　附　金　申　込　書平成　年　月　日石　井　町　長　殿 (総務課扱い）＜申込者＞住　所〒ふりがな氏名電話番号 ( ) 次のとおり、ふるさと石井応援寄附金を申し込みます。寄附金額寄附金の使い方円 □１支え合い育て合う、人の輝くまちづくり □２環境を考え、暮らしを快適にするまちづくり ※希望する１つの□をチェックしてください納付の方法 ※希望する□チェックしてください □３住民が主役の活力あふれるまちづくり □４その他町政全般 □１口座振込（振込手数料が必要） □２納入通知書（振込手数料が無料ただし､指定金融機関等のみ） □３払込票（振込手数料が無料ただし､ゆうちょ銀行のみ） ◎希望される記念品番号をホームページ等からお選びください。（希望されない場合はその旨ご記入ください。）（寄　附　金　額）ア　３，０００円未満ふじっこちゃんグッズイ　３，０００円以上５，０００円未満石井町産コシヒカリ５Ｋｇウ　５，０００円以上１０，０００円未満 Aの中から１セット(A- 番）エ　１０，０００円以上３０，０００円未満 Aの中から２セット（A-　番）（A-　番）またはBの中から１セット(B- 番） ※２セット以上の場合、オ　３０，０００円以上５０，０００円未満同じものを選択可能ですカ　５０，０００円以上 Cの中から１セット(C-　番） Dの中から１セット(D-　番）キ　希望しない（　）個人情報の公開寄附者の氏名及び住所（都道府県名）を石井町のホームページ等で公開することについて ※希望する□をチェックしてください □１同意する □２同意しないお問合せは石井町役場　総務課まで電話番号０８８－６７４－１１１１〒７７９－３２９５ F A X ０８８－６７５－１５００徳島県名西郡石井町高川原字高川原１２１番地１メールアドレス [email protected]