なかいち会場記入例 （保健所提出期限５月１３日） 平成 年 月 日 (あて先) 秋田市保健所長 様 貴店の営業許可の届け出と同一 の住所、事業所名及び個人名、 代表者の生年月日をご記入くださ い。 〒 住 所 ＴＥＬ フ リ ガ ナ 氏 名 年 月 日生 法人にあっては、主たる事務所の 所在地、名称および代表者の氏名 臨時営業許可申請書 食品衛生法第５２条第１項の規定により、次のとおり申請します。 営 業 所 の 所 在 地 秋田市 中通１丁目４番３号 エリアなかいちにぎわい広場 TEL：当日担当者の携帯番号 営 業 所 の 名 称 等 店 名： 営 平成２８年６月４日（土）～５日（日） 業 期 間 催しの名称（イベント名） 取扱分類(品目)および 原材料等の仕入れ先 これが秋田だ！食と芸能大祭典 分 類： 焼き物、煮物 等 仕入先： 営業施設の平面図 設置場所周辺の見取り図 検便の実施結果書 営業許可年月日及び指令番号 １ 別紙のとおり ※ 各店でご用意のうえ添付してください。 営業の種類 備考 飲食店営業 焼き物、煮物等 ２ ３ 申 （１）食品衛生法又はこの法律に基づく処分に違反して刑に 請 処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることが 者 なくなった日から起算して２年を経過しないこと。 の 欠 （２）食品衛生法第54条から第56条までの規定により許可を 取り消され、その取消しの日から起算して２年を経過し 格 ないこと。 事 項 （注意）１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。 ２ 字は、インク等を用い、楷書ではっきりと記載すること。 ３ 許可番号等の欄は継続許可の場合のみ現に受けている許可の番号及びその年月日 を記載すること。 ４ 申請者の欠格条項の欄は、法人にあってはその業務を行う役員を含むものとし、当 該事実がないときは「なし」と記載し、あるときはその内容を記載すること。 臨時－平面図 なかいち会場参考 営業施設の平面図 （手洗い設備を明記すること） 手洗い ゴミ箱 タンク 冷蔵庫 設 置場所 周辺の 見取り 図 （給水栓および便所の場所を明記すること） ※個別出店ブースについては後日事務局より提出 網掛けの部分をご記入 ください。 仕込み行為が必要な場合 仕込み場所の名称および所在 備 考 店舗住所： 許可証の写し貼付 店 名： 平成 年 月 日 (あて先) 秋田市保健所長 様 〒 住 所： ＴＥＬ： フ リ ガ ナ 氏 名： 昭和 年 月 日生 臨時営業許可申請書 食品衛生法第５２条第１項の規定により、次のとおり申請します。 営 業 所 の 所 在 地 秋田市 中通１丁目４番３号 エリアなかいちにぎわい広場 TEL： 営 業 所 の 名 称 等 店 名： 営 平成２８年６月４日（土）～５日（日） 業 期 間 催しの名称（イベント名） 取扱分類(品目)および 原材料等の仕入れ先 これが秋田だ！食と芸能大祭典 分 類： 仕入先： 営業施設の平面図 設置場所周辺の見取り図 別紙のとおり 検便の実施結果書 営業許可年月日及び指令番号 １ 営業の種類 備考 飲食店営業 ２ ３ 申 （１）食品衛生法又はこの法律に基づく処分に違反して刑に 請 処せられ、その執行を終わり、又は執行を受けることが 者 なくなった日から起算して２年を経過しないこと。 の 欠 （２）食品衛生法第54条から第56条までの規定により許可を 格 取り消され、その取消しの日から起算して２年を経過し 事 ないこと。 項 （注意）１ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４番とすること。 ２ 字は、インク等を用い、楷書ではっきりと記載すること。 ３ 許可番号等の欄は継続許可の場合のみ現に受けている許可の番号及びその年月日 を記載すること。 ４ 申請者の欠格条項の欄は、法人にあってはその業務を行う役員を含むものとし、当 該事実がないときは「なし」と記載し、あるときはその内容を記載すること。 臨時－平面図 営業施設の平面図 （手洗い設備を明記すること） 設 置場所 周辺の 見取り 図 （給水栓および便所の場所を明記すること） ※出店ブース詳細については 後日事務局より提出 給排水所 仮設トイレ 10 基 仕込み行為が必要な場合 仕込み場所の名称および所在 備 考 店舗住所： 許可証の写し貼付 店 名：
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![[様 式] 意 見 書 平成 年 月 日 郵政民営化委員会事務局 宛て ［個人](http://s1.expydoc.com/store/data/007745454_1-3d640dae8678cac4600547ff1b6471b1-250x500.png)
