第１号様式（第４条関係） 平成 年 月 日 緑 化 計 画 書 （宛先）中央区長 〔事業者〕〒 〔代理人〕〒 住 所 住 所 氏 名 印 氏 名 電話番号 電話番号 （法人の場合は所在地、名称及び代表者氏名） 担当者氏名 印 施設の名称 所 在 地 施設の用途 法定建ぺい率 敷地面積 建築面積 Ａ Ｂ ％ ㎡ 接道部緑化延長 接道部延長 地上部緑化対象面積 屋上等緑化対象面積 Ｄ＝Ａ－Ｂ Ｃ Ｅ ㎡ ｍ ㎡ ㎡ 地上部緑化面積 屋上等緑化面積 緑化面積合計 基準 Ｆ=Ｃ×緑化率( ) Ｇ=Ｄ×緑化率( ) Ｈ=Ｅ×緑化率( ) Ｉ=Ｇ＋Ｈ ｍ 地 上 部 ㎡ ベランダ・壁面 緑 化 延 長 計 接道部緑化 ① 地 上 部 緑 ｍ 緑 化 面 積 ③ 屋 上 等 化 面 ㎡ 緑 化 面 積 ｍ 低 木 中 木 本 高 木 接道部緑化率 ②=(①/Ｃ)×100 本 中 木 ％ 地被類・芝 本 低 木 ㎡ 地被類・芝 ㎡ 壁 面 ㎡ ベランダ ㎡ 本 本 本 ㎡ ㎡ 本 本 本 ㎡ ㎡ 本 本 本 ㎡ 合 計 完了予定年月 備 考 ｍ 高 木 ㎡ 屋 上 計 積 ㎡ ④ 本 本 本 ㎡ ㎡ ⑤=③＋④ 年 月 案内図(所在地又は建築物等の位置及び方位を示すもの)、 概要書(敷地面積や建築面積等が記載されているもの)、 緑化計画平面図(屋上も含む。)、求積図(接道部延長及び 接道部緑化延長と算定式の明示)、緑化断面図及び建物用 途が記載された断面図を添付してください。 ※算定した数値は、少数第２位まで（第３位以下を切 捨て）明示してください。ただし、基準値は、第３位 以下を切上げてください。 受 付 第２号様式（第５条関係） 平成 年 月 日 緑 化 完 了 書 （宛先）中央区長 〔事業者〕〒 〔代理人〕〒 住 所 住 所 氏 名 印 氏 名 電話番号 電話番号 （法人の場合は所在地、名称及び代表者氏名） 担当者氏名 印 施設の名称 所 在 地 施設の用途 法定建ぺい率 敷地面積 建築面積 Ａ Ｂ ％ ㎡ 接道部緑化延長 接道部延長 地上部緑化対象面積 屋上等緑化対象面積 Ｄ＝Ａ－Ｂ Ｃ Ｅ ㎡ ｍ ㎡ ㎡ 地上部緑化面積 屋上等緑化面積 緑化面積合計 基準 Ｆ=Ｃ×緑化率( ) Ｇ=Ｄ×緑化率( ) Ｈ=Ｅ×緑化率( ) Ｉ=Ｇ＋Ｈ ｍ 地 上 部 ㎡ ベランダ・壁面 緑 化 延 長 計 接道部緑化 ① 地 上 部 緑 ｍ 緑 化 面 積 ③ 屋 上 等 化 面 ㎡ 緑 化 面 積 ｍ 低 木 中 木 本 高 木 接道部緑化率 ②=(①/Ｃ)×100 本 中 木 ％ 地被類・芝 本 低 木 ㎡ 地被類・芝 ㎡ 壁 面 ㎡ ベランダ ㎡ 本 本 本 ㎡ ㎡ 本 本 本 ㎡ ㎡ 本 本 本 ㎡ 合 計 計画書届出年月日 備 考 ｍ 高 木 ㎡ 屋 上 計 積 ㎡ ④ 本 本 本 ㎡ ㎡ ⑤=③＋④ 年 月 日（No. ） 案内図（所在地又は建築物等の位置及び方位を示すも の）、概要書（敷地面積や建築面積等が記載されてい るもの）、緑化完了の状況を示す平面図、求積図（接 道部延長及び接道部緑化延長の明示と算定式）及び写 真を添付してください。 ※算定した数値は、少数第２位まで（第３位以下を 切捨て）明示してください。ただし、基準値は、第 ３位以下を切上げてください。 受 付 第３号様式（第１２条関係） 平成 年 月 日 中央区花と緑のまちづくり助成事業認定申請書 （宛先）中央区長 〔申請者〕〒 住 所 氏 名 印 電話番号 （法人の場合は所在地、名称及び代表者氏名） 中央区花と緑のまちづくり推進要綱第12条の規定に基づき、下記のとおり助成事業の認定を 申請します。 記 1 対 象 事 業 緑化事業（ア 接道部緑化 イ 接道部以外の地上部緑化 ウ 屋上等緑化） 2 所 中央区 在 地 3 事 業 概 要 接道部緑化 ㎡ 接道部以外の地上部緑化 ㎡ 屋上部緑化 ㎡ ベランダ部緑化 ㎡ 壁面部緑化 ㎡ 4 助成金交付申請予定額 円 5 添付書類 案内図、建築概要書、緑化平面図、緑化求積図、緑化断面図、 建築物の用途が記載された断面図、緑化に要す経費の内訳書、 緑化事業実施前の写真、その他必要書類。 受 付 第４号様式（第１３条関係） 中環水緑助第 号 平成 年 月 日 中央区花と緑のまちづくり助成事業認定通知書 様 中央区長 矢 田 美 英 印 平成 年 月 日付けで申請のあった標記助成については、中央区花と緑のまちづくり推進 要綱第13条の規定に基づき、下記のとおり認定したので通知します。 記 1 認 定 事 業 緑化事業 （ア 接道部緑化 イ 接道部以外の地上部緑化 ウ 屋上等緑化） 2 所 中央区 在 地 3 助成予定額 円 4 助成予定額内訳 接道部緑化 ㎡ 接道部以外の地上部緑化 ㎡ 屋上部緑化 ㎡ ベランダ部緑化 ㎡ 壁面部緑化 ㎡ 第５号様式（第１３条関係） 中環水緑助第 号 平成 年 月 日 中央区花と緑のまちづくり助成事業却下通知書 様 中央区長 矢 田 美 英 印 平成 年 月 日付けで申請のあった標記助成については、中央区花と緑のまちづくり推進 要綱第13条の規定に基づき、下記のとおり却下したので通知します。 記 1 対 象 事 業 緑化事業 （ア 接道部緑化 イ 接道部以外の地上部緑化 ウ 屋上等緑化） 2 所 中央区 在 地 3 却 下 理 由 第６号様式（第１４条関係） 平成 年 月 日 中央区花と緑のまちづくり助成金交付申請書（緑化事業用） （宛先）中央区長 〔申請者〕〒 住 所 氏 名 印 電話番号 （法人の場合は所在地、名称及び代表者氏名） 平成 年 月 日付け、 中環水緑助第 号で認定通知のあった標記助成について、中央区 花と緑のまちづくり推進要綱第14条の規定に基づき、下記のとおり助成金の交付を申請します。 記 1 対 象 事 業 緑化事業（ア 接道部緑化 イ 接道部以外の地上部緑化 ウ 屋上等緑化） 2 所 中央区 在 地 3 助成金申請額 4 請求額内訳 円 接道部緑化 ㎡ 接道部以外の地上部緑化 ㎡ 屋上部緑化 ㎡ ベランダ部緑化 ㎡ 壁面部緑化 ㎡ 受 付 5 添 付 書 類 案内図、建築概要書、緑化平面図、緑化求積図、 緑化断面図、緑化しゅん工写真、緑化に要した経 費の領収書（写し可）、その他必要書類 第７号様式（第１４条関係） 平成 年 月 日 中央区花と緑のまちづくり助成金交付請求書（緑化事業用） （宛先）中央区長 〔申請者〕〒 住 所 氏 名 印 電話番号 （法人の場合は所在地、名称及び代表者氏名） 平成 年 月 日付け、 中環水助第 号で認定通知のあった標記助成について、中央区 花と緑のまちづくり推進要綱第14条の規定に基づき、下記のとおり助成金の交付を請求します。 記 1 対 象 事 業 緑化事業（ア 接道部緑化 イ 接道部以外の地上部緑化 ウ 屋上等緑化） 2 所 中央区 在 地 3 助成金請求額 4 請求額内訳 円 接道部緑化 ㎡ 接道部以外の地上部緑化 ㎡ 屋上部緑化 ㎡ ベランダ部緑化 ㎡ 壁面部緑化 ㎡ 第８号様式（第１４条関係） 平成 年 月 日 中央区花と緑のまちづくり助成金交付申請書（保護育成事業用） （宛先）中央区長 〔申請者〕〒 住 所 氏 名 印 電話番号 （法人の場合は所在地、名称及び代表者氏名） 中央区花と緑のまちづくり推進要綱第14条の規定に基づき、下記のとおり助成金の交付を申請 します。 記 1 対 象 事 業 樹木の保護育成事業 2 所 中央区 3 助成金請求額 4 請求額内訳 5 添 付 書 類 在 地 円 案内図、平面図、写真（地上１．２ｍの高さで幹回りを測定したもの）、その他必要書類 受 付 第９号様式（第１５条関係） 中環水緑助第 号 平成 年 月 日 中央区花と緑のまちづくり助成金交付決定通知書 様 中央区長 矢 田 美 英 印 平成 年 月 日付けで申請のあった標記助成については、中央区花と緑のまちづくり 推進要綱第15条の規定に基づき、下記のとおり交付決定したので通知します。 記 1 対 象 事 業 （１） 緑化事業 （ア 接道部緑化 イ 接道部以外の地上部緑化 ウ 屋上等緑化） （２） 樹木の保護育成事業 2 所 在 地 3 助成金の額 4 助成金内訳 中央区 円 第10号様式（第１５条関係） 中環水緑助第 号 平成 年 月 日 中央区花と緑のまちづくり助成金不交付決定通知書 様 中央区長 矢 田 美 英 印 平成 年 月 日付けで申請のあった標記助成については、中央区花と緑のまちづくり 推進要綱第15条の規定に基づき、下記のとおり不交付決定したので通知します。 記 1 対 象 事 業 （１） 緑化事業 （ア 接道部緑化 イ 接道部以外の地上部緑化 ウ 屋上等緑化） （２） 樹木の保護育成事業 2 所 在 地 3 不交付理由 中央区
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