◆河内長野市民の方へ◆ 母子健康手帳交付番号 妊 娠 届 出 書 個人番号記入欄 No． 妊婦(母) 氏名 生年月日 Ｓ 年 月 日 満（ Ｈ ）歳 職業 父氏名 生年月日 Ｓ 年 月 日 満（ Ｈ ）歳 職業 居 住 地 河内長野市 電話 （住民票の ある所） 携帯電話 妊娠週数 満 週（ か月） 出産予定日 H 有 ⇒ 【産前 ・ 産後】 【市内 ・ 市外】 無 （ ）都・道・府・県 妊娠の診断を受けた医療機関名 年 月 日 里帰りの予定 今回の 妊 娠 初回・ （ ）回目 性病に関する 有 ・ 無 健康診断の有無 今回の 出 産 初回・ （ ）回目 結核に関する 有 ・ 無 健康診断の有無 医師または助産師の氏名 出産予定施設名 上記のとおり届出します （宛先） 河内長野市長 （ ）都・道・府・県 平成 年 月 日 届出者の氏名 今後妊娠期から子育て期にわたる切れ目ない支援に必要となる場合には、市から関係機関に対し必要な情報を提供することに同意します ※記入上の注意 「結核に関する健康診断」欄は、今回の妊娠について少なくともツベルクリン反応検査または、レントゲン検査（透視撮影何れにても可）を 受けたか否かによって記入すること。また、「性病に関する健康診断」欄は血液検査を受けたか否かによって記入すること。 妊婦本人が届出 代理人が届出 □個人番号カード □個人番号通知カード □運転 □旅券 □その他（ ） □委任状 □妊婦の個人番号カード・個人番号通知カード 代理人の本人確認書類 □運転 □旅券 □その他（ ） 河内長野市立 キリトリ 月曜日～金曜日 午前9時～午後5時30分 保健センターでは ◆待ち時間なしで母子手帳をお渡しします。 ◆マタニティライフを楽しむための情報を保健師・助産師から提供します。 ◆食事やお口のケアについて、管理栄養士・歯科衛生士に相談することができます。 妊娠届出 母子手帳の交付 相談 保健センター ○ ○ 市役所市民窓口課 ○ × フォレスト三日市 乳幼児健診センター × × 駅から徒歩すぐ！ ひろ～い駐車場完備で お車でも楽々♪ お問合せ 河内長野市立保健センター （平日午前９時～午後５時３０分） 住所：菊水町２番１３号 電話：０７２１（５５）０３０１ ＜ホームページ＞ 妊娠届出時アンケート 河内長野市では、安心して子育てができるように妊娠中からママやお子さんを支援しています。 教室の案内や、妊娠・出産等について、ご様子をお電話や訪問でお伺いさせていただく場合があります。 当てはまるもの全てを○で囲み、（ ）内は記入してください。 ＊記入者 【 本人・夫 ・ 実母 ・ その他（ ）】 記入日 【 平成 年 月 日】 ふりがな 妊婦氏名 ①入籍していますか？ 記入者 本人 ・ 夫 ・ 実母 ・ その他（ ） 今後の入籍の予定は？【あり・なし・未定】 はい・いいえ ⇒ ②同居している人はいますか？ いいえ・はい ⇒ ③出産までに転居の予定はあり なし・あり ますか？ ⇒ ④現在治療中の病気、または過 去に治療された病気はあります なし・あり か？ ⇒ ⑤今までにカウンセラーや心療 内科、精神科に相談した事があ いいえ・はい りますか？ ・自立神経失調症 ・うつ病（産後うつ病含む） ・パニック障害 ・統合失調症 ・拒食症 ⇒ ・自殺未遂（心中未遂） ・パーソナリティー障害 ・知的障害 ・その他（ ） ⑥現在内服している薬はありま なし・あり すか？ ⇒ 何の薬ですか？（ ） 入籍後の姓名（ ） 夫・パートナー・子ども（ ）人・実父・実母・義父・義母 その他（ ） 【妊婦を入れて合計（ ）人】 市内転居（ ）町へ 市外転居（ ）市へ・転居先未定 ・心臓病・腎臓病・糖尿病・肝臓病・高血圧・甲状腺疾患 ・血液疾患・その他（ ） ⑦妊娠を知った時どう思いまし うれしかった・予想外で驚いたがうれしかった・とまどった・困った たか？（当てはまるもの全てに ○を） 特に何も思わなかった・その他（ ） 出産・育児・家庭環境・飲酒・無計画な借金 ⑧今、心配なことや困っている なし・あり ことはありますか？ ⇒ 失業・経済難（健診や出産費用・生活費に困っている） その他（ ） ⑨妊娠・出産・育児のことで、 いない・いる 協力してくれる人はいますか？ ⑩たばこを吸いますか？ ⇒ 夫・パートナー・実父・実母・義父・義母 その他（ ） 前から吸わない ・ 妊娠前に禁煙 ・ 妊娠後に禁煙 吸っている（ 本/日）⇒禁煙の希望は？【あり・なし】 ⑪お酒（アルコール）を飲みま 前から飲まない ・ 妊娠前に禁酒 ・ 妊娠後に禁酒 すか？ 飲んでいる（ 回/週）⇒禁酒の希望は？【あり・なし】 ⑫妊婦さん自身は保護者（親） に愛されて育ったと思います はい・いいえ か？ ・日常的に保護者（親）から暴力を受けていた ・日常的に保護者（親）から無視されていた ⇒ ・衣食住において十分なお世話をしてもらえなかった ・その他（ ） ⑬今までに夫やパートナーから DV(夫や恋人からの暴力）を受 いいえ・はい けた事がありますか？ ・身体的暴力 ・暴言などの心理的暴力 ・生活費を渡さないなどの経済的暴力 ・性行為の強要など ⇒ ・友人との交流制限など ・その他（ ） ありがとうございました。ご出産の際には、「赤ちゃん訪問」の案内をさせていただきます。 河内長野市立保健センター 電話 ５５－０３０１ 委任状 私は、下記の者を代理人と定め、妊娠届出及び母子健康手帳の受領の権限を 委任します。 代理人 住所 氏名 平成 年 委任者（妊婦） 月 住所 氏名 日 河内長野市 ㊞ ※委任者の住所及び氏名は、必ず委任者（妊婦）が自書してください。
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