平成２８年度　ミッドランド市交換派遣生徒申込書
平成　年　月　日提出
※受験番号　写　真
フリガナ
性　別
（３ｃｍ×４ｃｍ）
氏名
印
男　・　女
生年月日 平成　年　月　日生
フリガナ
〒
現住所
電話番号 （　）　-
Ｅ-ｍａｉｌ
高等学校
在学校
（所在地）
〒
科 学年
電話番号
（　）　－
家族構成
続柄
【例】
（本人から
父
見た）
名前
※ペットなど
【例】いぬ
（ポコ）
太郎
※派遣生徒として決定した場合、ホストファミリーに情報提供するため記載していただくものです。
上記の者は、平成２８年度米国ミッドランド市への交換生徒として派遣を希望するものであり、
保護者として、その申し込みを承認するとともに、派遣生徒として選抜されたときは、渡航費用の
二分の一を負担することを承認します。
平成　年　月　日
保護者氏名
印