様式第１号（第６条関係） 白岡市住宅用創エネ・省エネ機器設置費補助金交付申請書 年 月 日 （宛先）白岡市長 住 所 氏 名 電 話 ㊞ 年度住宅用創エネ・省エネ機器設置費補助金の交付を受けたいので、白岡市 補助金等の交付手続等に関する規則第６条の規定により、下記のとおり関係書類を添え て申請します。 記 補 助 金 交 付 申 請 額 円 補 助 対 象 機 器 設 置 場 所 補 助 対 象 機 器 製 造 社 名 補 助 対 象 機 器 の 型 番 補 助 対 象 機 器 の 種 類 （右枠の該当するものに○をつける。） 住宅用太陽光発電システム （ ｋＷ） 住宅用ＬＥＤ照明器具 （ ｌｍ， ｌｍ） 住宅用太陽熱利用システム （自然循環型・強制循環型） 定置用リチウムイオン蓄電池 （ ｋＷｈ） 設 置 に 要 す る 経 費 円 補 助 対 象 機 器 設 置 予 定 日 年 月 日 補 助 対 象 機 器 設 置 区 分 既存住宅に設置・新築住宅に設置 （右枠の該当するものに○をつける。） （住宅用太陽熱利用システムと定置用リチウ ムイオン蓄電池のみ新築住宅に設置可） 白岡市に住所を定める 日（予定） 年 月 日 （ 申 請 時 市 外 居 住 者 ） １ 補助対象機器の設置に係る経費の内訳が明記されている工事請負契約書又は見積書 の写し ２ 補助対象機器の仕様、規格等が確認できる書類（前号に掲げる書類で確認できる場 合を除く。） ３ ４ ５ 補助対象機器の設置予定箇所の配置図 補助対象機器の設置予定箇所の工事着工前の現況写真 様式第２号の白岡市市税納税証明申請書又は住所を有する市町村が発行する納税証 明書 ６ その他市長が必要と認める書類 様式第２号（第６条関係） 白岡市市税納税証明申請書 年 月 日 （宛先）白岡市長 申請者 住 所 氏 名 ㊞ 白 岡 市 住 宅 用 創 エ ネ・省 エ ネ 機 器 設 置 費 補 助 金 の 申 請 に 必 要 な た め 、下 記 の 証 明を申請します。 記 白岡市市税納税証明書 上記の者は、市へ納付すべき次の市税について滞納がないことを証明します。 １ 市町村民税 ２ 固定資産税・都市計画税 ３ 軽自動車税 ４ 国民健康保険税 年 月 日 白岡市長 印 様式第３号（第７条関係） 白岡市住宅用創エネ・省エネ機器設置費補助金交付決定通知書 第 年 号 月 日 様 白岡市長 年 月 日付けで申請のあった 印 年度白岡市住宅用創エ ネ・省 エ ネ 機 器 設 置 費 補 助 金 に つ い て は 、下 記 の と お り 決 定 し た の で 、白 岡 市 補 助金等の交付手続等に関する規則第９条第１項の規定により通知します 。 記 １ 交 付 決 定 額 ２ 補助対象機器 ３ 交 付 条 件 金 円 ⑴ 補助金は、補助対象機器設置以外の目的に使用しないこと。 ⑵ 補 助 事 業 の 内 容 を 変 更 し 、又 は 補 助 事 業 を 中 止 し 、若 し く は 廃 止 し よ う と するときは、市長の承認を受けること。 ⑶ 補 助 対 象 者 は 、太 陽 光 発 電 シ ス テ ム を 設 置 し た 場 合 、設 置 後 １ 年 間 定 期 報 告書を作成し、要求があった場合は提出すること。 様式第４号（第７条関係） 白岡市住宅用創エネ・省エネ機器設置費補助金不交付決定通知書 第 年 号 月 日 様 白岡市長 年 月 日付けで申請のあった 印 年度白岡市住宅用創エ ネ・省 エ ネ 機 器 設 置 費 補 助 金 に つ い て は 、下 記 の と お り 不 交 付 の 決 定 を し た の で 、 白岡市補助金等の交付手続等に関する規則第９条第２項の規定により通知しま す。 記 不交付の理由 様式第５号（第８条関係） 白岡市住宅用創エネ・省エネ機器設置費補助金変更承認申請書 年 月 日 （宛先）白岡市長 年 月 日付け 住 所 氏 名 電 話 第 ㊞ 号で補助金の交付決定受けた 年 度 白 岡 市 住 宅 用 創 エ ネ・省 エ ネ 機 器 設 置 費 補 助 金 の 内 容 を 下 記 の と お り 変 更 し た い の で 、白 岡 市 補 助 金 等 の 交 付 手 続 等 に 関 す る 規 則 第 １ １ 条 第 １ 項 の 規定により申請します。 記 １ 変更の内容 項目 変更前 ２ 変 更 の 理 由 （ 具 体 的 に 記 入 し て く だ さ い 。） ３ 添付資料 ⑴ 変更後 補助対象機器の設置に係る経費の内訳が明記されている工事請負契約書 又は見積書の写し ⑵ 補 助 対 象 機 器 の 仕 様 、規 格 等 が 確 認 で き る 書 類（ 上 記 書 類 で 確 認 で き る 場 合 は 除 く 。） ⑶ 補 助 対 象 機 器 の 設 置 予 定 箇 所 の 配 置 図 （ 位 置 に 変 更 が な い 場 合 は 除 く 。） ⑷ 補 助 対 象 機 器 の 設 置 予 定 箇 所 の 工 事 着 工 前 の 現 況 写 真（ 位 置 に 変 更 が な い 場 合 は 不 要 。） ⑸ 変更に係る図面 ⑹ その他市長が必要と認める書類 様式第６号（第８条関係） 白岡市住宅用創エネ・省エネ機器設置費補助金（中止・廃止）承認申請書 年 月 日 （宛先）白岡市長 年 月 日付け 第 住 所 氏 名 電 話 ㊞ 号で補助金の交付決定を受けた 年度白岡市住宅用創エネ・省エネ機器設置費補助金の内容を下記のと おり中止・廃止したいので、白岡市補助金等の交付手続等に関する規則第１１ 条第１項の規定により申請します。 記 中 止 又 は 廃 止 の 理 由 （ 具 体 的 に 記 入 し て く だ さ い 。） 様式第７号（第９条関係） 白岡市住宅用創エネ・省エネ機器設置費補助金変更（中止・廃止）承認決定 通知書 第 年 号 月 日 様 白岡市長 年 月 日付けで変更申請のあった 印 年度白岡市住宅用 創 エ ネ・省 エ ネ 機 器 設 置 費 補 助 金 に 係 る 変 更（ 中 止・廃 止 ）に つ い て 、下 記 の と お り 承 認 す る こ と に 決 定 し た の で 、白 岡 市 補 助 金 等 の 交 付 手 続 等 に 関 す る 規 則 第 １１条第２項の規定により通知します。 記 １ ２ 交付決定額 ⑴ 変更前 金 円 ⑵ 変更後 金 円 変更の内容 ⑴ 変更前 ⑵ 変更後 様式第８号（第１０条関係） 白岡市住宅用創エネ・省エネ機器設置費補助金実績報告書 年 月 日 （宛先）白岡市長 年 月 日付け 第 住 所 氏 名 電 話 ㊞ 号で補助金の交付決定を受けた 年 度 住 宅 用 創 エ ネ・省 エ ネ 機 器 設 置 費 補 助 金 に 係 る 補 助 事 業 が 完 了 し た の で 、白 岡 市 補 助 金 等 の 交 付 手 続 等 に 関 す る 規 則 第 １ ５ 条 の 規 定 に よ り 、下 記 の とおり関係書類を添えて報告します。 記 補 助 対 象 機 器 の 設 置 場 所 設 置 工 事 着 工 日 年 月 日 設 置 工 事 完 成 日 年 月 日 補 助 対 象 機 器 製 造 社 名 補 助 対 象 機 器 の 型 番 補 助 対 象 機 器 の 種 類 （右枠の該当するものに○をつける。） 住宅用太陽光発電システム （ ｋＷ） 住宅用ＬＥＤ照明器具 （ ｌｍ， ｌｍ） 住宅用太陽熱利用システム （自然循環型・強制循環型） 定置用リチウムイオン蓄電池 （ 補 助 対 象 機 器 の 使 用 開 始 日 交 付 決 定 額 ｋＷｈ） 年 月 日 円 添付書類 １ 補助対象機器の設置に要した費用に係る領収書及びその内訳書の写し ２ 補助対象機器の完成を示すカラー写真 ３ 補助対象機器の保証書の写し ４ 住 宅 用 太 陽 光 発 電 シ ス テ ム を 設 置 し た 場 合 は 、電 力 会 社 と の 電 力 受 給 契 約 申 込 書 の 写 し （ 受 付 済 の も の に 限 る 。） 様式第９号（第１１条関係） 白岡市住宅用創エネ・省エネ機器設置費補助金交付額確定通知書 第 年 号 月 日 様 白岡市長 年 月 印 日 付 け で 提 出 さ れ た 白 岡 市 住 宅 用 創 エ ネ・省 エ ネ 機 器 設 置 費 補 助 金 実 績 報 告 書 に 基 づ き 、下 記 の と お り 補 助 金 の 額 を 確 定 し た の で 、白 岡 市補助金等の交付手続等に関する規則第１６条の規定により通知します。 記 １ 補助金交付確定額 ２ 補助金減額理由 金 円 様式第１０号（第１２条関係） 白岡市住宅用創エネ・省エネ機器設置費補助金交付請求書 年 月 日 （宛先）白岡市長 年 月 日付け 第 住 所 氏 名 電 話 ㊞ 号で補助金交付額の確定通知を受け た 白 岡 市 住 宅 用 創 エ ネ・省 エ ネ 機 器 設 置 費 補 助 金 に つ い て 、下 記 の 金 額 の 交 付 を 請求します。 記 １ 補助金交付請求額 ２ 補助金の振込先 金 円 銀行 金融機関名 金庫 支店名 本店・支店 農協 預金種別 普通・当座・その他（ 口座番号 フ リ ガ ナ 口座名義人 ※ 口座名義人は、請求者と同一となります。 ） 様式第１１号（第１３条関係） 白岡市住宅用創エネ・省エネ機器設置費補助金定期報告書 年 月 日 （宛先）白岡市長 年 月 日付け 第 住 所 氏 名 電 話 ㊞ 号で交付確定を受けた白岡市住宅用 創 エ ネ・省 エ ネ 機 器 設 置 費 補 助 金 に つ い て 、白 岡 市 住 宅 用 創 エ ネ・省 エ ネ 機 器 設 置費補助金交付要綱第１３条の規定により下記のとおり報告いたします。 記 発電システム設置年月日 年 太陽電池の最大出力 月 日 ｋｗ 毎月の発生電力量と売電電力量 年 月 日分から 年 月 太陽光発電 売 電 量 (kWh） 日分までの 1 年間 電力会社 自家使用量 (kWh) その他 買 電 量 (kWh) 月分 月分 月分 月分 月分 月分 月分 月分 月分 月分 月分 月分 注 ）１ 売 電 量 、買 電 量 に つ い て は 、電 力 会 社 の 検 針 票 及 び 領 収 書 に 記 載 し て ある電力量を記入してください。 ２ 自 家 使 用 量 に つ い て は 、電 力 量 計 に 表 示 さ れ る 月 間 の 発 電 量 と 売 電 量 の差を記入してください。 ３ この報告書は、補助金を受け取った翌月から記入してください。
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