平成28年度 三浦市青少年姉妹都市国際交流派遣生申込書 平成28年 月 日 ふりがな （写真貼付） 男 ・ 女 氏 名 生年月日 平成 年 月 日 上半身・正面・脱帽 最近6ヵ月以内に 撮影したもの 年齢 歳 (平成28年４月１日現在) 〒 住 所 写真裏面に 氏名記入 三浦市 三浦市居住年数 電 話 (平成28年４月１日現在) 年 ヵ月 学校名 学年 パスポートの有無 年 有 （ 年 月 日まで有効） ・ 無 ↓ここからは保護者の方に記入をお願いします ↓ ㊞ 保護者（申込承認者）署名 続柄 〒 住 所 三浦市 電 話 携帯電話等 派遣事業に先立ち、ウォーナンブール市から来市する青少年 の受入れ家庭を募集していますが、受入れは可能ですか。 ※受入れ事業に関する詳細は、別紙「ホストファミリー募集について」をご 参照ください。 可 ・ 検討中 ・ 不可 【応募用紙記入上の注意】 ・ボールペンで記入し、字体は楷書で丁寧に書いてください。 ・学校名は、○○立○○中学校、○○立○○高等学校、のように記入してください。 ・平成２８年４月１日現在で、申込者本人及びその保護者が１年以上継続して本市に住所を 有していない場合は、応募をすることができませんのでご注意ください。 裏面も記入してください。 あ な た の プ ロ フ ィ ー ル（申込者本人が記入して下さい） １ 趣 味 ２ 特 技 ３ 好きな教科 ４ 部活動 ５ ﾎﾞﾗﾝﾃｨｱ活動 ６ 資 格 （例：英語検定〇級、書道〇級） ７ あなたが派遣生に選 ばれたら、帰国後に、派 遣の経験をどのように生 かしていきたいですか。
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