（環境政策課使用欄） 実 様式第3号（第10条関係） 川越市再生可能エネルギー機器等普及促進事業補助金実績報告書 （提出先） 川越市長 平成 郵便番号 住 所 申 請 者 情 報 〒 年 月 日 ※住民票と同一の住所を記 載してください。 住所 フリガナ 申請者名 印 電話番号 交付決定番号等 平成 年 申請時代理人 会社名 月 ※日中連絡のつく番号を記載してください。 日付 ／ 第 代理人の変更 有 無 号 ※代理人に変更がある場合には委 任状の提出が必要です。 川越市再生可能エネルギー機器等普及促進事業補助金の交付を受けたいので、川越市補助金等の交付手 続等に関する規則第13条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり報告します。 補 助 申 請 内 容 工事完了日 平成 年 月 ※3月10日（10日が休日の場合はその前日）まで 日 に工事を完了し実績報告書等を提出する必要が あります。 □太陽光発電システム □家庭用燃料電池コージェネレーションシステム（エネファーム） 申請機器 □太陽熱利用システム □定置用リチウムイオン蓄電池 金融機関コード 振 金融機関名 込 支店名 支店コード 先 口 座 預金種別 普通 当座 口座番号（右詰） 情 報 口座名義人※ （カタカナ） ※ 名字と名前の間をひとマス空けてください ※ 濁点及び半濁点も１字とみなします。 ※ 申請者本人の名義であることを確認してください。 環境政策課使用欄 ※この欄にチェックをつけないでください！※ □ □ 世帯全員の住民票 □ □ 建物全景写真 □ □ 滞納がないことの証明 □ □ 領収書 □ □ 出力対比表（太陽光） □ □ 電力需給契約書（太陽光） □ □ 保証書（太陽熱） □ □ エネファーム配置図 □ □ 蓄電池配置図 □ □ モジュール（太陽光） □ □ パワーコンディショナー（太陽光） □ □ 集熱器・蓄熱槽（太陽熱） □ □ エネファーム本体全景 □ □ エネファーム銘板 □ □ 蓄電池本体全景 □ □ 蓄電池銘板 (裏面あり) 環境政策課使用欄 メーカー（モジュール） 太陽光 発電 システ ム 型式（モジュール） 設置に要する経費（値引後の税抜き価格） ※ ， 円 A ， 型式 設置に要する経費（値引後の税抜き価格） ※ ， ， 0 0 0 ， 0 0 0 円 0 円 型式 埼玉県の補助金額 円 ， 設置に要する経費（値引後の税抜き価格） ※ ， 円 市の補助金額（一律50,000円） 円 C メーカー ， 0 0 容量 型式 （小数点第三位以下切捨て） ． 国からの補助金額 蓄電池 ， 円 ， kWｈ 埼玉県の補助金額 ， 設置に要する経費（値引後の税抜き価格） ※ ， 円 種類 □ 自然循環型 □ 強制循環型 円 B 国の補助金額 ， kW 市の補助金額（一律18,000円） メーカー ， ． 市の補助金額（太陽光出力×10,000円 上限40,000円） メーカー 補 助 申 請 事 エネ 業 ファー 詳 ム 細 （小数点第三位以下切捨て） 枚 ， 太陽熱 利用シ ステム 太陽電池の最大出力 枚数 円 市の補助金額（容量×50,000円 上限200,000円） 円 D ， 0 0 0 円 ※ 国及び県から補助金を受給されている場合は、設置に要する経費から国及び県の補助金額を控除し た金額の2分の1と、要綱に定める補助金額のどちらか少ない額が補助金額となります。 補助申請額合計（A～Dの合計） ￥ ， 0 0 ＜実績報告に必要な書類＞ １ 補助対象設備の設置に係る領収書の写し【共通】 ２ 補助対象設備の設置状態がわかるカラー写真（工事完了後の写真） ・建物全景【共通】 ・太陽光モジュール【太陽光】 ・パワコンディショナー全景【太陽光】 ・集熱器【太陽熱】 ・蓄熱槽【太陽熱】 ・システム全景【エネファーム・蓄電池】 ・銘板【エネファーム・蓄電池】 ※写真はすべて鮮明で設置状況を確認するのに十分な大きさで撮影されているものであること ３ ４ ５ ６ ７ 太陽電池モジュールの製品番号及び出力特性を示す書類の写し（「出力対比表」など）【太陽光】 電力会社との電力需給契約の内容を示す書類の写し（「電力需給契約申込書」控え）【太陽光】 太陽熱利用システムの保証書の写し【太陽熱】 設置場所がわかる配置図【エネファーム・蓄電池】 申請者の世帯全員の住民票の写し【共通】 ※ 発行から3箇月以内のもので、マイナンバーの記載がないものに限る ８ 申請者に市税の滞納がないことの証明【共通】 ※ 発行から1箇月以内のものに限る ※ 資産税、国民健康保険税などを含む、全ての市税に滞納がないことの証明が必要 ※ 住民票及び市税の滞納がないことの証明を代理人が取得する際には委任状が必要。 ※ 実績報告書の記入には黒又は青のボールペンを使用すること。消えるボールペンでの記入は不可。 ※ 修正する際には修正液や修正テープは使用せず、修正個所を二重線で取り消すこと。 0 円
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