平成 28 年度 配偶者健診のご案内 当組合では、被扶養者として認定されている配偶者を対象に配偶者健診を実施致します。 全国 約 670 の指定医療機関では健康診断（指定検査項目）を費用負担なく受けることができます。 注意事項 ◇年齢によって指定検査項目が異なります、ご確認のうえお申込ください。 ◇実施期間内の受検は１回のみです。 （人間ドックとの重複受検はできません） 2 回以上受検された場合は、2 回目以降の実費費用を請求させていただきます。 ◇当組合の被扶養者から削除された日以降の受検はできません。受検された場合は実費費用を請求させていただきます。 ◇人間ドックは別申込みとなります。４０歳以上で人間ドックをご希望の方は、申込方法等が異なります。 詳しくは当組合ホームページ等でご確認下さい。 （人間ドックは自己負担金 12,000 円がかかります。 ） ◇対象年齢は平成 29 年 3 月 31 日現在の年齢です。 （受検日当日の年齢ではありません） ◇年度末は医療機関が大変込み合います。特に子宮頸部細胞診をご希望される方は年度初めの受検をお勧めします。 ◇妊娠中の方は身体が特別な状態ですので、受検する際は必ず主治医にご相談下さい。 １．受検資格 被扶養者認定を受けている配偶者（男性・女性） ２．実施期間 平成 28 年 4 月 1 日 ～ 平成 29 年 3 月 31 日 ３．対象年齢・健診コース・指定検査項目 健診名 簡 易 健 診 30 ～ 34 歳 健 診 生 活 習 慣 病 予 防 健 診 対象年齢 指定検査項目 健診コース 男性①～⑥ ＜30 歳未満の方＞ Ｓ62 年 4 月 1 日以降 生まれの方 Ａ1 ＜30～34 歳の方＞ Ｓ57 年 4 月 1 日 ～Ｓ62 年 3 月 31 日 生まれの方 Ａ2 ＜35～39 歳の方＞ Ｓ52 年 4 月 1 日 ～Ｓ57 年 3 月 31 日 生まれの方 Ｂ ＜40 歳以上の方＞ Ｓ52 年 3 月 31 日以前 生まれの方 Ｂ1 女性①～⑦ ①問診・診察 ②計測（身長・体重・腹囲） ③視力・聴力 ④血圧 ⑤胸部ﾚﾝﾄｹﾞﾝ ⑥尿検査（蛋白・糖） ⑦血球検査（赤血球・ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ・ﾍﾓｸﾞﾛﾋﾞﾝ） 男性①～⑨ 女性①～⑩ ①問診・診察 ②計測（身長・体重・腹囲） ③視力・聴力 ④血圧 ⑤胸部ﾚﾝﾄｹﾞﾝ ⑥尿検査（蛋白・糖） ⑦血球検査（赤血球・ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ・ﾍﾓｸﾞﾛﾋﾞﾝ） ⑧血液生化学検査（空腹時血糖・HbA1c・HDL-ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ・LDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ・中性脂肪・ｸﾚｱﾁﾆﾝ・尿酸・AST[GOT]・ALT[GPT]・ γ-GTP） ⑨心電図 ⑩子宮頸部細胞診…医師採取 男性①～⑨・⑪ 女性①～⑪ ①問診・診察 ②計測（身長・体重・腹囲） ③視力・聴力 ④血圧 ⑤胸部ﾚﾝﾄｹﾞﾝ ⑥尿検査（蛋白・糖） ⑦血球検査（赤血球・ﾍﾏﾄｸﾘｯﾄ・ﾍﾓｸﾞﾛﾋﾞﾝ） ⑧血液生化学検査（空腹時血糖・HbA1c・HDL-ｺﾚｽﾃﾛｰﾙ・LDLｺﾚｽﾃﾛｰﾙ・中性脂肪・ｸﾚｱﾁﾆﾝ・尿酸・AST[GOT]・ALT[GPT]・ γ-GTP） ⑨心電図 ⑩子宮頸部細胞診…医師採取 ⑪胃がんリスク検査（血清ﾍﾟﾌﾟｼﾉｰｹﾞﾝ） 生活習慣病予防健診（Ｂ）と同じ検査項目 ※特定保健指導の対象 組合の費用補助対象外となるもの ◇指定検査項目以外の検査 ※指定検査項目以外の検査は、オプション検査（自己負担）となります。 ◇市区町村等の補助を利用して受けた検査 ◇転記料、文書料等の検査以外の費用 -1- ４．申込方法と健診受検までの流れ 医療機関に電話をし、 申込書を当組合へ提出 当組合から『健康診断受診録』 健診の予約をする （ＦＡＸ または 郵送） （以下 受診録）等の必要書類が届く 健診受検 ※申込書は必要事項を記入し、健診受検日の 2 週間前までに、ＦＡＸまたは郵送で当組合へご提出下さい。 ５．実施場所と費用（Ａ・Ｂどちらかの方法をお選びください） 実施場所 Ａ. 指定医療機関 費用 当組合との直接契約、または、東振協と契約している 全国約 670 の医療機関。 無料 ※指定契約医療機関一覧表参照 Ｂ. 指定外医療機関 指定医療機関の受検が地理的条件により困難な場合 のみ、最寄りの医療機関（国内）で受検可能。 ※東京 23 区は指定外医療機関での受検はできません。 自費にて全額立替え払いをし、 後日当組合へ請求。 上限金額まで補助。 ※上限金額は次ページ P3 参照 Ａ．指定医療機関で受検する場合（指定契約医療機関一覧表参照） ① 医療機関に電話をし、健診の予約をする ■ 関東百貨店健康保険組合の被扶養者（配偶者）であることを必ずお伝え下さい。 ■ ご自身の年齢に該当する健診名と健診コースをお伝えください。 （Ｐ1 の 3 の健診名 参照） ■ ３０歳以上の女性（健診コースＡ2、Ｂ、Ｂ1 該当）の方は、子宮頸部細胞診の実施有無を必ず 事前に申し出て予約をしてください。 ■ 指定検査項目以外は、オプション検査（自己負担）となります。 ■ 申込手続きにお時間がかかる場合がございますので、余裕をもってお早めにご予約ください。 ② 『配偶者健診申込書』を当組合へ提出する ※健診受検日の２週間前までに、必ずご提出下さい。 ③ 当組合から『受診録』が届く ■『配偶者健診申込書』が当組合に到着した日の翌日～受検日の 3 日前までを目処に発送致します。 届かない場合は、必ずご連絡下さい。 ■『受診録』は健診を受検する際に必要な書類です。 『受診録』がないと受検できません。 ④ 健診受検 ■健診当日は『受診録』と『保険証』を持参して受検してください。 Ｂ．指定外医療機関で受検する場合（※東京 23 区内は受検不可） 指定医療機関の受検が地理的条件により困難な場合にのみ、東京 23 区を除いた当組合と契約のない 国内の医療機関で受検ができます。 ① 医療機関に電話をし、健診の予約をする ■P1 の 3 に記載されている、ご自身の年齢に該当する健診コースの指定検査項目を予約してください。 当組合の費用補助には限度額がございますので、健診料金は予約時にご確認ください。 当組合の補助限度額は次の通りです。 子宮頸部細胞診を実施しない場合 簡易健診 (Ａ1) 30～34 歳健診 (Ａ2) 生活習慣病予防健診 (Ｂ・Ｂ1) 4,000 円 8,000 円 10,000 円 11,000 円 13,000 円 子宮頸部細胞診を実施した場合 ■当組合の補助限度額を超えた費用については、自己負担となります。 ■指定検査項目以外の検査費用、転記料・文書料等の検査以外の費用は、補助の対象外となります。 ■市区町村等の補助を利用して受けた検査項目（子宮頸部細胞診等）は、補助の対象外となります。 ② 『配偶者健診申込書』を当組合へ提出する ※健診受検日の２週前までに、必ずご提出下さい。 ※『配偶者健診申込書』が当組合に到着した日の翌日 ③ 当組合から『受診録』 、請求書等の必要書類が届く ～受検日の 3 日前までを目処に発送致します。 ④ 健診受検 ⑤ 医療機関へ健診費用全額を支払う ■全額自費で立替え払いをし、後日請求書に領収書と結果が記入された『受診録』を添えて当組合に 提出していただきます。 ■保険証は使用できません。 ■健診受検以降の詳しい説明は、受診録送付時に案内書を同封致します。 ⑥ 当組合へ健診結果の報告と費用請求する ☆配偶者以外の方の家族特定健診につきましては、該当者の方宛に別途ご案内致します。 ☆ご不明な点がございましたら健康管理課（03－3833－6143）までご連絡ください。 -3- 平成 28 年度 配偶者健診申込書 ※『配偶者健診申込書』は医療機関に健診の予約後、受検日の 2 週間前までに FAX または郵送で 当組合へご提出下さい。 FAX 番号････ 03－3839－5624 郵送先住所･･･〒110-8639 東京都台東区東上野 1－13－14 関東百貨店健康保険組合 健康管理課 宛 事業所名 保険証記号番号 記号 番号 性別（どちらかに○） フリガナ 氏名 男 生年月日・年齢 昭和 ・ 平成 年 月 日生 ・ （ 女 歳） ※年齢によって健診コースが異なります。該当するコースに○をつけて下さい。 詳しくは「平成 28 年度配偶者健診について」をご覧下さい。 健診コース ※平成 29 年 3 月 31 日現在の年齢です。 Ａ1（30 歳未満） ・ Ａ2（30～34 歳） ・ 〒 Ｂ.Ｂ1（35 歳以上） － 自宅住所 電話番号 （ ） ＊平日昼間の連絡先をご記入下さい。 ☆希望する医療機関『Ａ』または『Ｂ』に○をつけ、必要事項をご記入ください。 （受検日はご自身で直接医療機関に連絡し、予約をしていただいた上でご記入ください。 ） Ａ．指定医療機関 受検日 Ｈ 年 月 ※コードは、指定医療機関一覧表のコード６桁をご記入ください。 コード（6 桁） 医療機関名 日 Ｂ．指定外医療機関 （※東京 23 区内は受検不可） 指定医療機関の受検が地理的条件により困難な場合にのみ、東京 23 区を除いた当組合と契約のない 国内の医療機関で受検ができます。 受検日 Ｈ 年 月 病院所在地（都道府県） 医療機関名 日 ※本申込書に記入された内容は、本件以外には使用しません。 ※個人情報の取扱いについては、当組合ホームページ(http://www.kanto-kenpo.or.jp/member/05_sinsei/5011.html) に掲載しています。同意していただけない場合は、配偶者健診を受検できないことがあります。 ☆ご不明な点がございましたら健康管理課(03－3833－6143)までご連絡ください☆
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