伺年月日決　裁　日　付　印専務理事事務長年部長月課長係長日扱者補助金交付申請書 - 健康保険記号健診コース健康診断生活習慣病予防健診健康診断生活習慣病予防健診 (35 歳未満) (３５歳以上) 後精密検査後精密検査受診人数名受診年月日支店コード平成名年月名ＨＩＶ検査名日～平成年名月日支店営業所名所在地〒電話 ( ) 〒電話 ( ) 健診機関名所在地上記のとおり実施いたしましたので補助金を申請いたします。平成年月日事業所所在地事業所名称事業主名印電設工業健康保険組合　殿口座番号金融機関名銀行・信金労金・農協普通・当座口座名義支店カナで記入注)１.　申請書には「補助金連名簿」「領収書(写)または振込明細書および請求書」、年度末年齢35歳以上の方は「健診結果票(写)」、　年度末年齢40歳以上の方は「問診票(健保指定用紙)」も添え請求してください。「領収書(写)」にて受診者氏名・受診日・個人金額の記載がない場合は、それらを確認できるもの「請求明細書(写)」等も添付してください。２.　一部負担金として、健康診断は1,000円、生活習慣病予防健診は2,000円を控除いたします。３.　補助金の上限は、健康診断1,625円、生活習慣病予防健診9,655円、健康診断後精密検査2,625円、生活習慣病予防健診後精密検査15,750円です。なお追加検査の上限は子宮がん検査3,300円、乳がん検査2,625円、HIV検査1,575円です。４.　補助金の支給は年度内１回を限度とします。５.　生活習慣病予防健診と人間ドックは年度内重複して受診することはできません。　６.　ＨＩＶ検査受診者の連名簿への記載は必要ありません。 H26.12