春のBB祭 2016 in 味の素スタジアム 試乗申込書 兼 誓約書 イベント会場内での試乗となりますので、慎重な運転をお願いします。 太枠 部 分をご記 入ください フ リ ガ 性 別 ナ 生 年 月 日 名 前 （姓） （名） フ リ ガ 男 ・ 女 大・昭・平／西暦 年 月 日 ナ 住 所 〒 - 都・道・府・県 市・区・郡 E- ma i l 試乗モデル 電 話 番 号 （ ） 免 許 区 分 大型二輪 （ MT／AT ） 普通二輪 （ MT／AT ） 受付が記入 小 型限定 （ MT／AT ） 受付が記入 免許証番号 アンケートにご協力ください 今後のサービス改善に役立てるため、アンケートを実施しております。 バ イ ク について Q 現在バイクをお持ちですか？ Q ご興味をお持ちのモデル名を教えてください。 ①持っていない ②持っている ： メーカー（ ①メーカー（ ②メーカー（ ） モデル（ ） ）モデル（ ） ）モデル（ ） Q 今後メーカーにどのようなバイクを作って欲しいですか？ Q あなたにとってのバイクの魅力をお聞かせください。 バイクブロスについて Q ご購読されているバイク雑誌、もしくは閲覧されている バイク雑誌（ Webサイトはございますか？ Webサイト（ Q バイクブロスの会員になっていらっしゃいますか？ ① はい ② いいえ ） ） Q バイクブロスにどのようなサービスが必要だとお考えですか？ Q バイクブロスが運営するサービスなどについて ご意見等ありましたらお聞かせください。 イベントについて Q ご来場のきっかけをお聞かせください？ ①試乗ができるから ②用品・パーツセールがあるから ④雑誌のファンだから ⑤家族、友人に誘われたから ⑥その他（ ③イベントが楽しそうだから ） Q 会場の場所についてご意見等ありましたらお聞かせください。 Q 当イベントをどちらでお知りになりましたか？ ①バイクブロスのWEBサイト ②バイクブロスのメールマガジン ③バイクブロスの雑誌（誌名： Q どの交通手段でいらっしゃいましたか？ ①バイクで ②クルマで ③電車・バスで ④自転車で ⑤徒歩で Q どなたと一緒にいらっしゃいましたか？ ①ひとりで ②友人・知人と ③家族と ） ご協力ありがとうございました。 試乗誓約書 バイクブロスまつり実行委員会殿 私は試乗にあたり、スタッフの指示に従い、安全運転に努めます。飲酒運転は致しません。また私の試乗に関連して発生した事故、転倒などにより私自身、同乗者、 同伴者、 その他第三者の生命、身体、財産について損害を生じさせた場合には、すべて私の責任と費用において解決し、試乗の運営者、 スタッフ、関係者に対してい かなる損害賠償の請求、責任の追及、 その他一切の迷惑を及ぼさないことを誓約します。なお、施設、備品、車両等に損害を与えた場合は、 その修復に要した費用を 全額支払うことに同意します。また試乗会を取材の対象とし、広報等に写真を使用するこ とを承認します。 試乗者署名 個人情報の利用に関して 同乗者署名 個人情報に関してはバイクブロスまつり実行委員会と参加企業において大切に保管、管理し、本イベントの運営及び商品、サービス、案内等以外に使用することはあり ません。なお司法機関からの情報開示を求められた場合等、正当な理由がある場合を除き、個人情報を業務提携先以外の第三者へ開示提供することはありません。
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