記入例第１号様式（第７条関係）杉並区感震ブレーカー設置支援申請書平成２８年４月１１日杉並区長宛感震ブレーカーの取付けについて申請します。なお、申請に当たって、私は以下のことについて同意します。１利用者の住居の所有状況等、個人情報を記入して申請すること。チラシをお読みのうえ、２申請書の内容を事業者に情報提供すること。１～10 に同意されない３設置に関し、施工業者が電話連絡及び訪問し、調査すること。方はご申請できません。４退去時等の壁などの補修費用については、自己負担とすること。５一世帯につき一回のみの申請とし、器具のみの引渡しは行わないこと。必ずご一読ください！６別紙の「感震ブレーカー設置可否判断」をよく確認した上で申請すること。７設置前にブレーカー周辺のほこりや汚れ等を十分に除去しておくこと。８器具設置後に設置費用 2,000 円（税込）を事業者に速やかに支払うこと。９設置時及び災害時に発生する停電により、電気製品の使用ができなくなる場合があり、御家庭内の電源が全て遮断されることについて、区は責任を負わないこととすること。 10 設置後の対応について、区は関与しないものとすること。住申請者（利用者）建所物名 ※上記住所とは異なる所にお住まいの方フリガナ氏名日中連絡がとれる連絡先住居の所有状況〒１６６－８５７０杉並区阿佐谷南１丁目１５番１号方 ※部屋番号も記入してください区役所ハイツ１０１承認通知書を送付するにあたり、上〒記住所欄と実際にお住まいのご住所が異なる方は必ずご記入ください！スギナミタロウ杉並太郎電話番号０３－３３１２－２１１１携帯電話０８０－●●●●―●●●● ＦＡＸ０３－３３１２－▲▲▲▲ □ 持ち家 □ 公共住宅都営都民公社区営高齢者住宅その他（）公共住宅の種類に ⇒家主又は管理者が作成する別紙承諾書が必要です。必ず○をしてくだ ☑ 民間賃貸住宅さい！ ⇒家主又は管理者が作成する別紙承諾書が必要です。公共住宅及び賃貸住宅にお住まいの □ 二世帯住宅 ⇒申請された方と別世帯にお住まいの方のお名前諾書がないと申請できません！（方は、承諾書が必須となります。承窓口に来た方住所〒１６６－８５７０氏名杉並杉並区阿佐谷南１－１５－１花子対象者との関係（電話番号妻）区役所ハイツ１０１チェックシートの提出がないと審査できませ）ん！必ずご記入のうえ、０９０－▲▲▲▲―△△△△ ご提出ください！（※申請者と同様の場合は記入不要です。） ※別紙チェックシート、承諾書と併せてご提出ください。事 ※ 審査欄登録番号務保留チェックシート承諾書その他 ( 処理受付 ) 欄入力入力後点検通知点検確認欄