第 23 回日本歯科医学会総会 宿泊受付デスク 東武トップツアーズ(株) 東京法人西事業部 担当：関根・大西・川上 TEL：03-5212-7102 ／ FAX：03-5212-7095 ／ E：[email protected] 第23回日本歯科医学会総会 宿泊申込書 旅行手配のために必要な範囲内での運送・宿泊機関・保険会社等への個人情報の提供について同意のうえ、本旅行に申し込みます。 以下に必要事項をご記入いただき、FAX、Email、郵送にてご返送願います。 [申込日 ご宿泊者 月 日] 申込代表者 ご連絡先 ふ り が な 年齢 お名前 性別 ご所属 お名前 １． ２． 住所 ３． TEL: ４． FAX： Eメール ５． ◆ご希望のプランにチェックをご記入ください。 □ 宿泊のみ □ セットプラン＜航空機＋宿泊＞ ◆ホテル一覧をご参照いただき、以下にご記入ください。 禁煙/喫煙はご依頼をいただいてからの手配となり、ご希望に沿えない場合もございます。 ご希望ホテル名： ホ テ ル 宿泊期間 10月( 部屋タイプ □ツイン )日チェックイン ～ 10月( □ダブル □シングル )日チェックアウト / 1室( /( )名利用 )泊 / □禁煙 □喫煙 ◆セットプランをご希望の方は、別紙案内をご一読いただき以下にご記入ください。 手配後のチケット変更はできませんのでご承知置きください。 日付 航 空 機 ◆通信欄 便名 区間 ／ ： ― 窓 ・ 通路 ／ ： ― 窓 ・ 通路 ■宛名： いずれか選択ください ：別途ご相談のある方は、以下にご記載ください。 お客様記入欄 ＜領収証＞ 人員 座席希望 出発時刻 東武トップツアーズ記入欄 有 ・ 無 ←いずれかご選択ください。 合計金額： 円
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