第23回日本歯科医学会総会宿泊申込書

第 23 回日本歯科医学会総会宿泊受付デスク東武トップツアーズ(株) 東京法人西事業部
担当：関根・大西・川上
TEL：03-5212-7102 ／ FAX：03-5212-7095 ／ E：[email protected]
第23回日本歯科医学会総会
宿泊申込書
旅行手配のために必要な範囲内での運送・宿泊機関・保険会社等への個人情報の提供について同意のうえ、本旅行に申し込みます。
以下に必要事項をご記入いただき、FAX、Email、郵送にてご返送願います。
[申込日
ご宿泊者
月
日]
申込代表者ご連絡先
ふりがな
年齢
お名前
性別
ご所属
お名前
１．
２．
住所
３．
TEL:
４．
FAX：
Eメール
５．
◆ご希望のプランにチェックをご記入ください。
□ 宿泊のみ
□ セットプラン＜航空機＋宿泊＞
◆ホテル一覧をご参照いただき、以下にご記入ください。禁煙/喫煙はご依頼をいただいてからの手配となり、ご希望に沿えない場合もございます。
ご希望ホテル名：
ホ
テ
ル
宿泊期間
10月(
部屋タイプ
□ツイン
)日チェックイン～ 10月(
□ダブル
□シングル
)日チェックアウト
/ 1室(
/(
)名利用
)泊
/ □禁煙
□喫煙
◆セットプランをご希望の方は、別紙案内をご一読いただき以下にご記入ください。手配後のチケット変更はできませんのでご承知置きください。
日付
航
空
機
◆通信欄
便名
区間
／
：
―
窓・通路
／
：
―
窓・通路
■宛名：
いずれか選択ください
：別途ご相談のある方は、以下にご記載ください。
お客様記入欄
＜領収証＞
人員
座席希望
出発時刻
東武トップツアーズ記入欄
有
・
無
←いずれかご選択ください。
合計金額：
円

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