2009年度 第23回研究発表大会 応用地域学会 （大会参加・昼食弁当・懇親会・宿泊） 申込書 お申込締切日 申込先 ： ＦＡＸ ０２３－６４１－１０１９ E-mail [email protected] １１月２７日（金） フリガナ □一般（大学・企業・官公庁等） □学生 ＴＥＬ （ ） － ＦＡＸ （ ） － 勤務先名 連絡担当者 □勤務先（大学・企業・官公庁等） 〒 住所 （確認書の送付先） フ リ ガ ナ 参加者氏名 シ ン ポ ジ ウ ム タロウ 山形 太郎 研究発表 員 （ ） 12/12 （土） シンクタンク セッション 12/13 （日） 昼食 特製お弁当 お茶付 （両日とも千円） 午 前 午 後 午 前 午 後 懇 親 会 （ 七 千 円 ・ 学 生 五 千 円 12/12 （土） 12/13 （日） 午後 午前 12/12 （土） 12/13 （日） ） × × ○ ○ ○ × ヤマガタ E-mail 会 員 （ ○ ） 性 非 別 （ ・ 入 会 場 無 料 ） 記 入 例 □自宅 都道 府県 宿泊（希望ホテル記号を記入） ※第二希望までご記入下さい ホテルによって金額が異なります。 第一希望 第二希望 12/11 （金） 12/12 （土） 12/13 （日） A－① A－① H-② 男 ○ ○ × ○ ○ ○ 女 山形国際 ﾎﾃﾙ エ キ ス カ ー シ ョ ン 同 室 者 名 ○ 男 1 女 男 2 女 男 3 女 備 考 ご返金の際の口座 番号をご記入下さい 1.控え（コピー）を必ずお手元に保管下さい。 2.この申込書を上記トップツアー（株）山形支店へFAXまたは郵送にてお送り下さい。（変更・取消の際も同様） ※宿泊ホテルは、必ず第二希望までご記入下さい。 お問合せ先 〒990-0039 山形県山形市香澄町１－１１－２２ トップツアー（株）山形支店 TEL：023-641-4141 FAX：023-641-1019 担当：加藤 舞子 ・ 菅原 優樹 受付時間 9:30～17:30（平日） 9:30～12:30（土曜） （日・祝休み） 銀行名 銀行 支店名 支店 口座番号 口座名義（カタカナ） （ 当 ・ 普 ）No. 様 ◆詳しい旅行条件を記載した書面がございますのでご確認の上お申込ください。 旅行手配のために必要な範囲内での運送・宿泊機関・保険会社等への個人情報の提供について同意のうえ、本旅行に申し込みます。 ◆大会参加費・弁当・懇親会につきましては旅行契約に該当致しません。
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