工 事 完 了 証 明 書

平成 28 年度:「ながさき住みよ家リフォーム補助金」様式
第11号様式(第12条関係)
工 事 完 了 証 明 書
平成
年
月
日
(あて先)長崎市長
施工業者
所
在
地
氏名・名称
連
絡
印
先
下記の工事について、完了したことを証明いたします。
記
1
施主氏名
2
施工場所
3
施工内容
4
工事期間
※
※
着工日
平成
年
月
日
完工日
平成
年
月
日
添付書類は、「完了実績報告書(第10号様式)」をご参照下さい。
鉛筆や消えやすいインキ、消えるボールペンで書かないでください。
差替え等となることがあります。