（様式第2号） 道 路 占 用 掘 削 許 可 申 請 書 （水建第 号） 平成 年 月 日 水 巻 町 長 殿 申請者住所 職業及び商号 電 話 − − 氏 名 印 水建第 号で許可を受けた の道路占用 に係る工事の施工依頼を受けたので、下記のとおり道路掘削に関する一時占用 について許可されるよう関係書類を添えて申請します。 占用掘削の 遠賀郡水巻町 番地地先 場 所 線 占用掘削の 目 的 占用の期間 許 可 日 ∼ 平成 年 月 日 日間 掘削の期間 許 可 日 ∼ 平成 年 月 日 日間 占 用 物 件 新設 修理 撤去 入替 建替 その他 占用 掘削 径 ㎝ 延長 m 本 道路交通に対する措置 ガス 深さ m 上幅 m 敷幅 m 砂利道 アスファルト舗装 延長 m 復旧面積㎡ 面 積 路面の種類 添付書類 1 位置図 2 平面図・断面図・救積図 3 路面復旧費積算書 占用料金 車道 歩道 コンクリート舗装 車道 歩道 受付印
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