開示・訂正等申請書 - ダイドードリンコ

開示・訂正等申請書
年
月
日
ダイドードリンコ株式会社
お客様相談室
「個人情報開示・訂正等」受付係行
該当番号に○をつけ、以下をご記入ください
1. 個 人 情 報 の 利 用 目 的 の 開 示 ( 個 人 情 報 保 護 法 24条 に 基 づ く )
2. 個 人 情 報 の 開 示 ( 個 人 情 報 保 護 法 25条 に 基 づ く )
3. 個 人 情 報 の 訂 正 ( 個 人 情 報 保 護 法 26条 に 基 づ く )
4. 個 人 情 報 の 追 加 ( 個 人 情 報 保 護 法 26条 に 基 づ く )
5. 個 人 情 報 の 削 除 ( 個 人 情 報 保 護 法 26条 に 基 づ く )
6. 個 人 情 報 の 利 用 停 止 ( 個 人 情 報 保 護 法 27条 に 基 づ く )
・ 登録されているサービス :
・ ご 住 所 :
・ ご 氏 名 : 印
・ 登録電話番号(該当する場合) :
・ 登録メールアドレス(該当する場合) :
訂正・追加・削除の場合以下もご記載ください
・ 新しいご住所 :
・ 新しい電話番号 :
・ 新しいメールアドレス :
・ その他訂正・追加すべき事項 :
・ 削除する事項 :
・利用停止する理由:
同封書類(ご本人様確認のため、以下の書類を必ず同封ください) ※ご本人確認書類につきましては、次のようなものとします。
当社にご登録いただいているお客様の住所、氏名が確認できるもので、行政官庁など、また同等と当社
が判断できる機関が発行した証明書の写し(「戸籍謄本」「住民票」「運転免許証」「健康被保険者証」
「年金手帳」など)