＊宮若商工会議所・若宮商工会プレミアム付「宮若市振興券」発行事業＊ 換 金 明 細 書 事 業 所 名 （ 換金者 ） 来所（会）者名 事業所との関係 （いずれかに印） □ 事業主 換 金 内 容 □ 従業員 ５００円券 □ 事業主の家族 枚 円 換 金 総 額 当座決済金融機関 （小切手引受先） 宮若商工会議所 ・・・・・ 飯塚信用金庫 宮田支店 若 宮 商 工 会 ・・・・・ 福岡ひびき信用金庫 若宮支店 上記金融機関と致します。 小切手について （いずれかに○をして下さい） 線引き小切手にする ・ 線引き小切手にしない ［個人情報の利用目的］ この明細書にご記入いただいた情報は、振興券の換金台帳への記録に利用するほか、 換金時において偽装等の不正行為が発見された場合に、換金者への問い合わせや関係 機関への情報提供を行なうために利用します。 上記支払額の小切手を確かに受領しました。 平成 年 月 日 受領者 ２回目用 ㊞ ＊会議所・商工会処理欄 受付者印
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