＊宮若商工会議所・若宮商工会プレミアム付「宮若市振興券」発行事業＊
換　金　明　細　書
事　業　所　名
（　換金者　）
来所（会）者名
事業所との関係
（いずれかに印）
□　事業主
換　金　内　容
□　従業員
５００円券
□　事業主の家族
枚
円
換 金 総　額
当座決済金融機関
（小切手引受先）
宮若商工会議所　・・・・・ 飯塚信用金庫　宮田支店
若 宮 商 工 会　・・・・・　福岡ひびき信用金庫　若宮支店
上記金融機関と致します。
小切手について
（いずれかに○をして下さい）
線引き小切手にする　・　線引き小切手にしない
［個人情報の利用目的］
この明細書にご記入いただいた情報は、振興券の換金台帳への記録に利用するほか、
換金時において偽装等の不正行為が発見された場合に、換金者への問い合わせや関係
機関への情報提供を行なうために利用します。
上記支払額の小切手を確かに受領しました。
平成　年　月　日
受領者
２回目用
㊞
＊会議所・商工会処理欄
受付者印