平成 27 年度 平成 年 月 日 全空連公認『都道府県組手審判員』講習会受講申請書 区郡市名 空手道連盟 団体（会派）名 道歴保証人名 区郡市理事長名 住 所 〒 注 ルールブックの販売はいたしませんので、全空連にて事前に購入してください。 No 選手 要 不要 氏 名 公認 段位 年齢 TEL 空手歴 生年月日 TEL 段 組 年 歳 月 日 TEL 段 月 日 TEL 段 月 日 TEL 段 TEL 月 日 資格有効期限 全空連 会員 No 資格取得日 年月日 都空連会員 No No 月 日 年 月 No 日 都 No 全 No 年 月 日 年 月 No 日 都 No 全 No 年 月 日 年 月 No 年 形 組 全 No 年 年 形 組 年 歳 組手資格 No 年 形 組 年 歳 格 年 形 組 年 歳 資 日 都 No 全 No 年 月 日 No 年 月 日 都 No 全 No 年 月 日 年 月 日 年 月 日 都 No 段 歳 年 形 ・全空連および都空連・会員 No を必ず記入のこと。（会員証のコピーを添付のこと。申請中などは受け付けられませんので早急に登録しておいて下さい。） ・TEL は必ず記入のこと。 （全空連の会員更新手続き中の方は、横山事務局次長より証明書を発行してもらって下さい。） ・更新か新規か、いずれかに○をして下さい。（有効期限は 3 年間）(取得年を基点として 4 年後の 3 月 31 日迄に更新すること) 申請先 〒241－0801 横浜市旭区若葉台 4－23－602 審判部会・事務局 小 林 一 三 宛 TEL 045-922-9203 携帯 090-9313-2874 更 新 新 規
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