（表面） 介護保険負担限度額認定申請書 記入例 平成 ○○年 ○月 （宛先）中之条町長 ２７年度 次のとおり関係書類を添えて、食費・居住費（滞在費）に係る負担限度額認定を申請します。 ナカノジョウ フ リ ガ ナ 被保険者番号 年度を記入して下さい ２７年度・・・平成２７年８月１日∼２８年７月３１日 性 別 男 ・ 女 ２８年度・・・平成２８年８月１日∼２９年７月３１日 タロウ 被保険者氏名 （申請者） 介護保険施設に入所 中之条 太郎 している場合は記入 生年月日 してください。 群馬県吾妻郡中之条町大字○○△△番地 住 ○日 明 ・ 大 ・ 昭 ○年○○月○○日 所 電話番号 ○○○○―○○―○○○○ 入所（院）した 介護保険施設の 所在地及び名称 （※） 入所（院）年月日 （※） 本人個人番号 配偶者に関する事項 平成２８年１ 月 配か 偶ら 者マ のイ 有ナ無 ン バ ーフのリ記ガ入ナ が必要になり 氏 名 ました。 住 所 市町村民税 賦課期日現 在の住所（現 住所と異な る 場 合 ） 課税状況 添付 の金 預 貯書 金類等 に 額 と 一 致 さ せ 関 す る 申 告 群馬県吾妻郡中之条町大字●●□□番地 特別養護老人ホーム△△ 昭 ・ 平 年 月 日 電話番号 ○○○○―○○―△△△△ （※）介護保険施設に入所（院）していない場合及び ショートステイを利用している場合は、記入不要です。 配偶者個人番号 有 ・ ナカノジョウ 左記において「無」の場合は、以下の「配偶者に関する事項」 については、記入不要です。 無 ハナコ 明 ・ 大 ・ 昭 ・ 平 生年月日 中之条 花子 配偶者「有」の場合には記入して下さい（世帯が同じでも記 入して下さい） 群馬県吾妻郡 配偶者「無」の場合はこちらの欄は記入しなくて結構です。 電話番号 月 日 本年 1 月 1 日（申請が 1 月から 7 月まで の場合は前年 1 月 1 日）時点の住所を記 入してください。 市町村民税 レ □ 課税 ・ 非課税 預貯金、有価証券等の金額の合計が 1,000 万円（夫婦は合計 2,000 万円）以下です。 ※預貯金、有価証券にかかる通帳等の写しは別添のとおり てください 預貯金額 本人 3,000,000 妻 2,000,000 円 計 5,000,000 本人 1,000,000 有価証券 (評価概算額) 妻 1,500,000 円 計 2,500,000 被保険者以外の方が提出する場合、下記について記入してください。 提出者氏名 群馬 年 一郎 提出者住所（事業所が提出する場合、事業所名及び所在地） 群馬県吾妻郡中之条町大字●●□□番地 特別養護老人ホーム△△ (内容 現金 ) 本人 300,000 円 (現金・負債 妻 200,000 を含む) 計 500,000 その他 連絡先電話番号（自宅・携帯・勤務先） ○○○○―○○―△△△△ 本人との関係 施設職員 注意事項 (1) この申請書における「配偶者」については、別世帯の配偶者又は内縁関係の者を含みます。 被保険者本人以外が申請書を提出する場合は、必ず記入し (2) 預貯金等については、同じ種類の預貯金等を複数保有している場合は、そのすべてを記入し、通帳等の写しを添付 て下さい。（申請書や添付書類の内容について確認させて してください。 いただく場合があります） (3) 書き切れない場合は、余白に記入するか又は別紙に記入の上添付してください。 (4) 虚偽の申告により不正に特定入所者介護サービス費等の支給を受けた場合には、介護保険法第 22 条第１項の規定に 基づき、支給された額及び最大２倍の加算金を返還していただくことがあります。 収受印 保険者記入欄 課 長 係 長 起 票 認定（ 段階） ・ 却下（課税世帯・配偶者課税・資産超過） 適用期間 平成 年 月 日 ∼ 平成 年 月 日 平成 年 月 日 上記のとおり決定したい。 この欄には何も記入しないで下さい ※裏面の同意書にも記入、押印してください。 （裏面） 同 意 書 （宛先）中之条町長 介護保険負担限度額認定のために必要があるときは、官公署、年金保険者又は銀 行、信託会社その他の関係機関（以下「銀行等」という。）に私及び私の配偶者（内 縁関係の者を含む。以下同じ。）の課税状況及び保有する預貯金並びに有価証券等の 残高について、報告を求めることに同意します。 また、中之条町長の報告要求に対し、銀行等が報告することについて、私及び私 の配偶者が同意している旨を銀行等に伝えて構いません。 平成 ○○年 ○月 ○日 同意書欄の記入日・住所・氏名は必ず手書 きで記入してください。 （申請書提出者等の代筆でも構いません） ＜本人＞ 住所 群馬県吾妻郡中之条町大字○○△△番地 氏名 群馬 太郎 印 印 必ず朱肉を使う印を押して下さい。 銀行の届け出印と違っても構いません。 ＜配偶者＞ 住所 群馬県吾妻郡中之条町大字□□○○番地 氏名 中之条 花子 印 印
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