コンクリートのアルカリシリカ反応性試験依頼書

試験番号
一般財団法人日本建築総合試験所
受付日
平成
年
月
日
報告日
平成
年
月
日
殿
(一財)日本建築総合試験所「試験等申込要領」の内容を了承のうえ、試験を申込みます
－
フリガナ
依
会社名
頼
住所
－
社
印
フリガナ
者
※太線の中だけご記入下さい。
コンクリートのアルカリシリカ反応性試験依頼書
担当者
(〒
)
所属名
（部課名）
所属先住所
氏
(〒
験
方
E-mail：
)
TEL(
試
名
法
（該当するものに○印）
試験依頼の目的
（該当するものに○印）
－
)
－
FAX(
－
)
－
生コン GBRC 促進法・ZKT-206・JASS 5N T-603・その他（
）
工事管理・品質管理・生コン受入検査・その他（
）
以下の供試体に関する情報(二重線内)は報告書にそのまま記載します．記入漏れ・記載ミスのないようご注意下さい．
製
作
者
材料・調合
1. 依頼者・
2. 当所
（どちらかに○印）
(一財)日本建築総合試験所記入欄
配合計画書による
搬入日
．
．
供
試料受入確認
生コン製造者
数量・形状・その他：
試
製作(採取)場所
製作(採取)日
体
立
会
工
報
告
者
事
書
(会社名)
(氏名)
(会社名)
(氏名)
(会社名)
(氏名)
名
宛
名
（依頼者と異なる場合のみ記入）
正
報告書追加部数
部、副
年
報告書発行希望日
報告書の受領
部
月
日～
（どちらかに○印）来所・送付
年
月
送付先
日
（どちらかに○印）依頼者・請求先
その他必要事項
請
求
先
部課名および氏名
会社名
依頼者と異なる場合
住所(〒
のみご記入下さい。
TEL(
印
E-mail：
)
－
－
)
FAX(
－
－
)
※試験依頼書は、契約書及び請書に代わるものです。試験等申込要領は、契約の一部を成すものです。
(一財) 日本建築総合試験所記入欄
試験終了予定日
業務課長
平成
主
年
査
月
日
業務担当者
報告書発行予定日
技術管理者
平成
年
月
日
受付手続きが完了しましたので、試験
依頼書控(ｺﾋﾟｰ)を提出致します。
打合担当者
報告書発行日
正
副
試験料金
請求額
請求日：
請求書№：
入金額
入金日：
現金
：
振込
郵送：手渡：
（
）
2015.11.1

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