平成 年 月 日 求職活動申立書 松伏町長 宛て 申立人 住所 氏名 印 ○ 私は、今後就労する予定のため、保育認定（継続）を希望します。 入所日（または前職退職日）から２か月以内に就労し、勤務証明書を提出します。 また、期限内に週４日以上かつ月６４時間以上の就労をしない場合は、期限終了日をもって退所とな っても異議を申し立てることはありません。 □ 新規入所 下記のいずれかを選択 □ ①子どもが保育所（園） ・認定こども園に入所できたら求職活動を行う □ ②現在、求職活動を行っている。 【求職活動の状況】 （②を選択した方は必ず記入してください。） ア 公共職業安定所を利用（ハローワーク名 ） イ 民間職業紹介所を利用（紹介所の名称 ） ウ 労働者派遣会社を利用（会社名 ） エ 募集広告などにより求人企業に応募（会社名 ） オ その他（ ） ※ハローワークカード等、上記活動内容を証明する書類を添付してください。 □ 継続入所 前職退職日 平 成 年 月 日 退職 入所中の子ども 氏名 生年月日 施設名 平成 年 月 日 平成 年 月 日 平成 年 月 日 【求職活動の状況】 ア 公共職業安定所を利用（ハローワーク名 ） イ 民間職業紹介所を利用（紹介所の名称 ） ウ 労働者派遣会社を利用（会社名 ） エ 募集広告などにより求人企業に応募（会社名 ） オ その他（ ） ※ハローワークカード等、上記活動内容を証明する書類を添付してください。
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