様式第１号（第３条関係） 平成 年度 就学援助申請書 （宛先）八潮市教育委員会 平成 年 月 日申請 住所 要・準 の区分 電話 ふりがな （ふりがな） 八潮市立 学校 児童生徒氏名 保 護 者 氏 名 年 組 ふりがな 八潮市立 学校 児童生徒氏名 年 組 ふりがな 八潮市立 学校 児童生徒氏名 氏 名 続柄 要 ・ 準 生年月日 年 組 年齢 健康状態 職業 収入（月額） 家 庭 状 況 住宅 自家用車 無 ・ 有（ 台） 所有状況 該当する番号及び記号に○をつけてください。また、該当項目の確認書類（非課税証明書、減免・ 免除等の通知書又は児童扶養手当証書の写し等）を添付してください。 持家 ・ 借家 ・ 借間（月額家賃 円） １ 前年度又は本年度において ア 生活保護の停止又は廃止 申 請 理 由 カ 国民健康保険税の減免又は徴収猶予 イ 市民税の非課税又は減免 キ 児童扶養手当の受給（受給番号 ） ウ 個人事業税の減免 の措置を受けた者 エ 固定資産税の減免 ク 保護者の職業が不安定による生活状態の悪化 オ 国民年金保険料の免除 ケ 主たる所得者の失業、失踪、疾病又は世帯への災害 ２ その他（経済状況等）を詳しくご記入ください。 上記の内容について相違ありません。申請後、内容に変更があった場合は速やかに教育委員会に連絡します。 委任状 ・ 承諾書 私は、八潮市から受ける就学援助費の受領及び返納に関する権限を学校長に委任します。 また、就学援助費の審査のため、所得調査等を八潮市教育委員会が行うことを承諾します。 平成 年 月 日 保護者氏名 ㊞ （宛先）八潮市教育委員会 口座振替 依 頼 書 私に支払われる就学援助費を、下記の口座に振込みしてください。 口座名義（保護者氏名に限る） 振込先金融機関名 口座番号 銀 行 信用金庫 農 協 本店 ・ 支店 （フリガナ） 様式第２号（第３条関係） 要保護及び準要保護児童生徒に係る世帯票 ふりがな （ふりがな） 八潮市立 学校 児童生徒氏名 保 護 者 氏 名 年 組 ふりがな 八潮市立 学校 児童生徒氏名 年 組 ふりがな 八潮市立 学校 児童生徒氏名 年 組 （経済的状況等を詳細に記入してください） 学 校 長 の 意 見 （宛 先）八潮市教育委員会 平成 年 月 日 学 校 名 八潮市立 学校 学校長名 ㊞ ※ 以下は、記入不要です。 民生委員の所見 民生委員氏名 ㊞ 認定区分 認 定 ・ 否認定 教育委員会の所見 事由 備 考 （異動・変更等） 認定年月日 認定番号
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