＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 診療録 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供、医療保険事務、医療事故等の報告、症例 研究のために利用する。 記録項目 １氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 患者様から提出された保険証、患者様の診療 記録情報の経常的提供先 紹介先の病院等 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 1 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 診療報酬請求明細書 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療保険事務、病院経営のための統計資料作成のために利用す る。 記録項目 １氏名、２保険情報、３診療経過、４病名 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 患者から提出された保険証、患者様の診療 記録情報の経常的提供先 業務委託先、審査支払機関 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 2 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 入院申込書 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供、医療保険事務 記録項目 １氏名、２性別、３住所、４電話番号 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 本人又は家族からの書類の提出 記録情報の経常的提供先 業務委託先 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 3 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 身元引受書兼診療費等支払保証書 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供、医療保険事務 記録項目 １氏名、２性別、３住所、４電話番号 記録範囲 患者家族、後見人 記録情報の収集方法 本人又は家族からの書類の提出 記録情報の経常的提供先 業務委託先 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 4 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 診療申込書 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 診療録の作成のために利用する。 １氏名、２性別、３生年月日、４職業、５住所、６電話番号、 記録項目 ７家族構成、８保険情報、９既往歴、１０受診科 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様及び患者様の家族 記録情報の収集方法 患者様又はその家族の記載した書面の提出 記録情報の経常的提供先 業務委託先 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 5 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 レントゲンフィルム 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供、医療保険事務 記録項目 １氏名 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 レントゲン撮影 記録情報の経常的提供先 紹介先の病院、保健所 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 6 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 入院患者名簿 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 当直時における面会案内、電話交換業務 記録項目 １氏名、２性別、３住所、４入院病棟名、５入院年月日 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 医事システムによる印刷 記録情報の経常的提供先 業務委託先 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 7 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 患者数日報 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 日報作成 記録項目 １氏名、２性別、３入院病棟名、４入院年月日 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 看護支援システムによる印刷 記録情報の経常的提供先 ― (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 8 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 外泊申込書 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供、医療保険事務 記録項目 １氏名 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 本人又は家族からの書類の提出 記録情報の経常的提供先 業務委託先 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 9 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 付添申込書 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供 記録項目 １氏名 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様及び患者様の家族 記録情報の収集方法 本人又は家族からの書類の提出 記録情報の経常的提供先 ― (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 10 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 有料個室使用申込書 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供 記録項目 １氏名 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 本人又は家族からの書類の提出 記録情報の経常的提供先 業務委託先 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 11 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 有料個室使用免除意見書 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供 記録項目 １氏名 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 医師の作成した書類 記録情報の経常的提供先 業務委託先 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 12 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 入院治療計画書 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供、医療保険事務 記録項目 １氏名、２性別、３病歴、４診療経過、５身体状況 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 医師の作成した書類 記録情報の経常的提供先 業務委託先 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 13 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 診療費管理台帳 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 診療費管理 記録項目 １氏名、２保険情報 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 医事システムによる印刷 記録情報の経常的提供先 業務委託先 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 14 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 過誤減整理簿 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 診療費管理 記録項目 １氏名、２保険情報 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 医事システムによる印刷 記録情報の経常的提供先 業務委託先 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 15 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 査定減整理簿 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 診療費管理 記録項目 １氏名、２保険情報 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 医事システムによる印刷 記録情報の経常的提供先 業務委託先 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 16 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 返戻整理簿 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 診療費管理 記録項目 １氏名、２保険情報 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 医事システムによる印刷 記録情報の経常的提供先 業務委託先 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 17 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 未請求整理簿 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 診療費管理 記録項目 １氏名、２保険情報 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 医事システムによる印刷 記録情報の経常的提供先 業務委託先 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 18 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 審査増減通知書 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 診療費管理 記録項目 １氏名、２保険情報 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 審査機関よりの通知 記録情報の経常的提供先 業務委託先 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 19 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 過誤通知書 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 診療費管理 記録項目 １氏名、２保険情報 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 審査機関よりの通知 記録情報の経常的提供先 業務委託先 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 20 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 短期入所契約書 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供、医療保険事務 記録項目 １氏名、２性別、３住所、４電話番号 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様及び患者様の家族 記録情報の収集方法 家族からの書類の提出 記録情報の経常的提供先 ― (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 21 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 債権発生通知書 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 診療費請求管理 記録項目 １氏名、２性別、３住所 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 医事システムによる印刷 記録情報の経常的提供先 ― (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 22 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 再審査請求関係綴 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療保険事務 記録項目 １氏名 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 基金・国保よりの査定減通知 記録情報の経常的提供先 業務委託先、審査支払機関 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 23 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 労災診療費請求・調停綴 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療保険事務 記録項目 １氏名、２保険情報、３診療経過、４病名 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 医事システムによる印刷 記録情報の経常的提供先 厚生労働局 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 24 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 公害診療費請求・調停綴 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療保険事務 記録項目 １氏名、２保険情報、３診療経過、４病名 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 医事システムによる印刷 記録情報の経常的提供先 市町村担当部署 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 25 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 公災診療費請求・調停綴 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療保険事務 記録項目 １氏名、２保険情報、３診療経過、４病名 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 医事システムによる印刷 記録情報の経常的提供先 公務災害担当部署 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 26 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 支援費請求書綴 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療請求事務 記録項目 １氏名、２保険情報 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 関係部署よりの実績報告 記録情報の経常的提供先 市町村担当部署 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 27 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 重心通園事業関係綴 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療請求事務 記録項目 １氏名、２保険情報 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様及び患者様の家族 記録情報の収集方法 関係部署よりの実績報告 記録情報の経常的提供先 県庁担当課 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 28 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 自賠責保険関係請求書綴 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療請求事務 記録項目 １氏名、２保険情報、３診療経過、４病名 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 医事システムによる印刷 記録情報の経常的提供先 各損害保険会社 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 29 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 医療事故報告書 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療事故等の報告 記録項目 １氏名、２保険情報、３診療経過、３病名、４身体状況 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 診療録 記録情報の経常的提供先 ブロック事務所、機構本部 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 30 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 医療事故一件綴（事例毎） 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療事故等の報告 記録項目 １氏名、２保険情報、３診療経過、４病名、５身体状況 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 診療録 記録情報の経常的提供先 ブロック事務所、機構本部 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 31 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 医療事故裁判一件綴（事例毎） 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療事故等の報告 記録項目 １氏名、２保険情報、３診療経過、４病名、５身体状況 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 診療録 記録情報の経常的提供先 ブロック事務所、機構本部 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 32 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 死亡診断書綴 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 原簿保管 記録項目 １氏名、２住所、３生年月日、４病名 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 主治医の記録 記録情報の経常的提供先 業務委託先、遺族 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 33 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 生活保護医療券綴 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 保険請求事務 記録項目 １氏名、２住所、３生年月日 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 社会福祉事務所よりの通知 記録情報の経常的提供先 業務委託先 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 34 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 患者票（３４条・３５条）綴 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 保険請求事務 記録項目 １氏名、２住所、３生年月日 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 管轄保健所よりの通知 記録情報の経常的提供先 業務委託先 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 35 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 入所命令書綴 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 保険請求事務 記録項目 １氏名、２住所、３生年月日 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 管轄保健所よりの通知 記録情報の経常的提供先 業務委託先 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 36 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 各種公費負担認定綴 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 保険請求事務 記録項目 １氏名、２住所、３生年月日 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 管轄保健所よりの通知 記録情報の経常的提供先 ― (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 業務委託先 められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 37 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 介護保険主治医意見書関係綴 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 介護保険に基づく意見書請求業務 １氏名、２性別、３住所、４電話番号、５病歴、６診療経過、 記録項目 ７身体状況 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 関係機関よりの依頼に基づいて医師が作成した文書 記録情報の経常的提供先 業務委託先 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 38 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 受託研究関係綴 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療費の請求業務 記録項目 １氏名、２性別、３病歴、４診療経過 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 医事システムによる印刷 記録情報の経常的提供先 受託研究契約先 (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 39 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 退院時記録（写）綴 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療保険事務、病院経営のための統計資料の作成 １氏名、２性別、３住所、４電話番号、５病歴、６診療経過、 記録項目 ７身体状況 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 主治医の作成した書類 記録情報の経常的提供先 ― (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 紹介先の病院 められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 40 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 紹介結果報告書（控）綴 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療保険事務、病院経営のための統計資料の作成 １氏名、２性別、３住所、４電話番号、５病歴、６診療経過、 記録項目 ７身体状況 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 主治医の作成した書類 記録情報の経常的提供先 ― (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 41 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 紹介患者受診台帳報告書（原本）綴 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療保険事務、病院経営のための統計資料の作成 １氏名、２性別、３住所、４電話番号、５病歴、６診療経過、 記録項目 ７身体状況 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 主治医の作成した書類 記録情報の経常的提供先 ― (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 42 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 診療情報提供書（控）綴 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療保険事務、病院経営のための統計資料の作成 １氏名、２性別、３住所、４電話番号、５病歴、６診療経過、 記録項目 ７身体状況 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 主治医の作成した書類 記録情報の経常的提供先 ― (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 43 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 外来基本カード及び料金計算のための附属書類 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療保険事務、病院経営のための統計資料の作成 記録項目 １氏名２、性別、３処方指示内容 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 主治医の作成した書類 記録情報の経常的提供先 ― (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 44 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 入院診療費計算のための伝票類 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療保険事務、病院経営のための統計資料の作成 記録項目 １氏名、２性別、３処方指示内容 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 主治医の作成した書類 記録情報の経常的提供先 ― (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 45 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 医療相談対応録綴 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課医療事務室 の名称 個人情報ファイルの利用目的 医療サービスの提供 記録項目 １氏名、２病歴、３診療経過、４身体状況 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様及び患者様の家族等 記録情報の収集方法 患者又は家族等の面談 記録情報の経常的提供先 ― (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 46 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 請求書発行綴（控） 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課 の名称 個人情報ファイルの利用目的 診療費の管理 記録項目 １氏名、２住所、３診療費 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 医事システムによる印刷 記録情報の経常的提供先 ― (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 47 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 領収証書発行綴（控） 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課 の名称 個人情報ファイルの利用目的 診療費の管理 記録項目 １氏名、２診療費 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 医事システムによる印刷 記録情報の経常的提供先 ― (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 48 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 入金伝票 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課 の名称 個人情報ファイルの利用目的 各伝票の証拠書類 記録項目 １氏名、２診療費 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 医事システムによる印刷 記録情報の経常的提供先 ― (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 49 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 出金伝票 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課 の名称 個人情報ファイルの利用目的 各伝票の証拠書類 記録項目 １氏名、２診療費 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 医事システムによる印刷 記録情報の経常的提供先 ― (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 50 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 振替伝票 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課 の名称 個人情報ファイルの利用目的 各伝票の証拠書類 記録項目 １氏名、２診療費 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 医事システムによる印刷 記録情報の経常的提供先 ― (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 51 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 在宅医療作業報告書 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課 の名称 個人情報ファイルの利用目的 点検後の確認 記録項目 １氏名、２住所 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 依頼業者より 記録情報の経常的提供先 ― (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 52 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 在宅医療指示書 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課 の名称 個人情報ファイルの利用目的 支払確認 記録項目 １氏名、２住所、３病名 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 依頼業者より 記録情報の経常的提供先 ― (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 53 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 在宅医療患者リスト 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課 の名称 個人情報ファイルの利用目的 支払確認 記録項目 １氏名 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 依頼業者より 記録情報の経常的提供先 ― (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 54 （マニュアル処理ファイル） ＜様式２＞ 個人情報ファイル簿（単票） 個人情報ファイルの名称 委託検査許可申請書 独立行政法人等の名称 独立行政法人国立病院機構 個人情報ファイルが利用に供 される事務をつかさどる組織 南岡山医療センター事務部企画課 の名称 個人情報ファイルの利用目的 支払確認 記録項目 １氏名、２住所、３病名 記録範囲 南岡山医療センターで受診した患者様 記録情報の収集方法 依頼業者より 記録情報の経常的提供先 ― (名 称) 南岡山医療センター事務部管理課 開示請求等を受理する組織の 名称及び所在地 (所在地) 〒７０３－０３０４ 岡山県都窪郡早島町大字早島４０６６ 訂正及び利用停止について、他 の法律又はこれに基づく命令 の規定による特別の手続が定 ― められている場合の当該法令 の名称等 法第２条第４項第１号 （電算処理ファイル） 個人情報ファイルの種別 法第２条第４項第２号 令第４条第３号に該当するフ ァイル 有 備 無 考 55 （マニュアル処理ファイル） 56
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