＜標準様式第
号＞
個人情報ファイル簿
個人情報ファイルの名称
病状経過説明書ファイル
独立行政法人等の名称
国立大学法人佐賀大学
個人情報ファイルが利用に供
される事務をつかさどる組織 佐賀大学医学部医事課
の名称
個人情報ファイルの利用目的
レセプト請求の添付書類として利用する
１患者氏名，２病状経過
記録項目
記録範囲
入院患者（平成１２年４月以降）
記録情報の収集方法
医師が記載した説明書
記録情報の経常的提供先
-
開示請求等を受理する組織の
名称及び所在地
(名 称) 総務部総務課
(所在地) 〒849-8502 佐賀市本庄町１
訂正及び利用停止について，他
の法律又はこれに基づく命令
の規定による特別の手続が定
められている場合の当該法令
の名称等
□法第２条第４項第１号
（電算処理ファイル）
個人情報ファイルの種別
令第４条第３号に該当するフ
ァイル
□有
備
考
□無
■法第２条第４項第２号
（マニュアル処理ファイル）