＜様式２＞　個人情報ファイル簿（単票）
個人情報ファイル簿番号
1 個人情報ファイルの名称
独立行政法人名称
40
特定保健指導
独立行政法人地域医療機能推進機構
2 個人情報ファイルが利用に
供される事務をつかさどる組 うつのみや病院　健康管理センター管理課
織の名称
3
個人情報ファイルの利用目
的
特定保健指導に利用するため
記録項目
1.氏名、2.住所、3.電話番号、4.性別、5.生年月日、6.健診検査結果、7.計
測結果(体重・腹囲・血圧）、8.保健指導内容
記録範囲
当院で特定保健指導を利用した受診者様
4
5 記録情報の収集方法
受診者様から提出された保険証、健診検査結果
6 記録情報の経常的提供先
健康保険組合、共済組合等
（名称）うつのみや病院　事務部総務企画課
7
開示請求等を受理する組織
の名称及び所在地
（所在地）〒321-0143　栃木県宇都宮市南高砂町11番17号
訂正及び利用停止につい
て、他の法律又はこれに基づ
8 く命令の規定による特別の手
続が定められている場合の
当該法令の名称等
-
法第２条第４項第１号
（電算処理ファイル）
9
文書管理規定に定める個人
情報ファイルの種別
10
令第４条第３号に該当するファイル
（電算処理ファイルの原本等）
有　無
11 備 考
法第２条第４項第２号
（マニュアル処理ファイル）

誓約書 - 千葉県宅地建物取引業協会

為朝の館跡【ためとものやかたあと】;pdf

第6号様式の2 納 税 管 理 人 承 認 申 請 書 年 月 日 習志野市長 宛て

屋外広告物等滅失届 （PDF 11.0KB）

様式2 誓 約 書 私は、2014 いなみ大池まつりにおいて、いなみ大池

同 意 書

仕 様 書 - 沖縄県

実務経験証明書（PDF形式 4キロバイト）

個人情報ファイル簿

財務会計システム債主マスタ

油圧ショベル式杭打機向け施工管理システム

医事会計システムデータベース

当研究所の個人情報ファイル簿

糖尿病が引き起こす さまざまな合併症 ヘモグロビンA1c（HbA1c）

調達仕様書（案）［PDF：196KB］

PPT - 実践ロボットプログラミング LEGO Mindstorms NXTで目指せ

個人情報ファイル簿 - 独立行政法人国立病院機構 北海道がんセンター

新任 初級 中級 月 日 曜日 セミナー名 日程 開催地 カリキュラム内容 1

個人情報ファイル簿 - 南岡山医療センター