別冊様式５
提出日　平
成
年
月
日
内容確認のため、下記証明者に問合わせることがありますのでご了承ください。
育児休業証明書
住
所
氏
名
生 年 月 日
採 用 区 分
入 社 年 月 日
勤 務 時 間
勤 務 日 数
印　昭和
平成
1.　正規
年　月　日生
2.　パート
昭和
平成
３．　派遣
年　月　日
時　分～
時　分
（勤務時間　時間）
土曜日勤務の有無
有　・　無
（該当に○を記入）
1ヶ月当たり
日
産 休 年 月 日
期間　平成　年　月　日　～　平成　年　月　日
育児休業法に
基づく育児休業
取得期間
期間　平成　年　月　日　～　平成　年　月　日
育休復帰年月日
平成　年　月　日　復帰　・　復帰予定
上記のとおり相違ないことを証明します。
平成　年　月　日
所 在 地
事業所名
代表者名
印
電話
備考(上記証明に関する特記事項)
氏名
保育所名
生年月日
年　月　日
対象児童
年　月　日
年　月　日

入 所 児 童 異 動 届

育児休業証明書

質 問 書

放課後児童クラブ事業利用料減免申請書

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