放課後児童クラブ事業利用料減免申請書

放課後児童クラブ事業利用料減免申請書
年
福山市長
月
日
様
〒
－
保護者住所福山市
名前
電話（
印
）
－
次のとおり利用料の減免を申請します。
なお，内容確認のため，必要に応じて関係機関への照会，台帳の閲覧を行うことについて同意します。
１対象児童の状況（放課後児童クラブを利用する児童をすべて記入してください。）
放課後児童クラブ名
学年
名前
生年月日
(学校名)
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
年
放課後児童クラブ
月
(学校名)
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
年
放課後児童クラブ
月
(学校名)
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
日
年
放課後児童クラブ
月
(学校名)
日
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
日
年
放課後児童クラブ
月
日
２世帯構成（前項の児童を除き，生計を共にする世帯全員について記入してください。）
名前
生年月日
続柄備考
名前
生年月日
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
年
月
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
日
月
年
月
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
月
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
月
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
月
日
日
年
日
月
年
備考
年
日
年
続柄
年
(ﾌﾘｶﾞﾅ)
日
年
日
月
日
３申請理由（該当する番号をいずれか１つ○で囲み，必要事項を記入してください。）
１
生活保護を受けている者（福山市放課後児童クラブ条例施行規則第８条第１号）
２
市町村民税の非課税者（同規則第８条第２号）
３
災害その他の特別の事情があると市長が認めた者（同規則第８条第３号）
（事由を記入してください。）
下欄は記入しないでください。
調査年月日
調査結果
№
年
１
月
減免対象
決定月額
日
調査内容
年
月～
円
２
減免対象外
備考
決定通知書送付
※ この減免申請書は，福山市教育委員会社会教育部社会教育振興課で保管します。
2008-福教社振-77
A4 再生 55
2011.11 2,400

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