保険給付金受領委任状 - 京都織物卸商健康保険組合

保険給付金受領委任状
私は、京都織物卸商健康保険組合から受ける保険給付金の受領を当事業所の
事業主に委任します。
当健康保険組合では、医療機関の窓口負担により高額療養費等の給付金が発生した場合、自動で事業主様
の指定口座に支払する「自動支払い方式」をとっております。本書は、給付金が発生した際、被保険者様か
らの申請なしで事業主様の指定口座に払戻しを行なうための委任状です。
記号
番号
被保険者名
委任印
平成
備考
年
月
京都織物卸商健康保険組合
理
事
長
殿
事業所
所在地
（注）この委任状は、「被保険者資格取得届」に必ず添付してください。
日

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