受験票・調査書受領書在中

郵
料金後納
郵便
この面の最下部左下から剥がして、
中面に記載の内容をご確認ください。
それぞれ、受験票、調査書受領書と
なっております。
記載されている出願内容、氏名等に
間違いないかをご確認ください。
もし記載内容に誤りがあった場合は、
すぐに宛名面に記載の桜丘高等学校ま
でご連絡ください。
便
ハ
ガ
１１４８５５４
東京都北区滝野川１ー５１ー１２
桜丘マンシオン１０１
桜丘太郎様
（ 0000 ）
0000
受験票・調査書受領書在中
学校法人桜丘桜丘高等学校
ここから剥がしてください。
キ
〒114−8554
東京都北区滝野川1−51−12
TEL：03−3910−6161（代表） FAX：03−3949−0677
受験票
調査書受領書
入試区分：併願Ⅰ
出願区分：特待クラス（５科）
＜写真貼付欄＞
桜丘中学校校長殿
受験番号： 0000
受験者氏名
4cm
姓
（カナ）
：サクラガオカ
姓
（漢字）
：桜丘
氏名：桜丘太郎
入試区分：併願Ⅰ
・正面上半身（脱帽）
・縦4cm×横3cm
・写真の裏に氏名と
中学校名を記入する事
名
（カナ）
：タロウ
名
（漢字）
：太郎
中学校名：桜丘中学校
出願区分：特待クラス（５科）
受験番号： 0000
3cm
〈受験者心得〉
1. 当日は午前9時までに試験会場に入室して下さい。
2. 当日持参するものは次のとおりです。
・受験票
・筆記用具（ H B 鉛筆またはシャープペンシル・消しゴム）
・昼食（ 5 科受験生のみ必要）
3. 病気などで受験できない場合は、必ず学校事務所
（03-3910-6161）にご連絡ください。
4. 保護者の付き添いは必要ありません。
︵
切
り
取
り
︶
※中学校名、氏名の旧字体・異体字については
常用漢字にて印字しています。
上記生徒の調査書を受領いたしました。
平成27年1月15日
学校法人桜丘桜丘高等学校
学校長平美佐子
※合否発表の際には受験票をご持参ください。
学校法人桜丘桜丘高等学校
※この受領書は、出身中学校にご提出下さい。

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