【 大 会 参 加 申 込 書 】 コピー使用可 ５０キロ夜間歩行ふくやま グループ ／ 整理 № わたしは「50キロ夜間歩行ふくやま」の参加において、自己責任をもって行動し貴会に迷惑をかけません。 【第 回】 ２０ 年 開催日 申込区分 □ グループ □ 個 人 （ ）名参加 月 日( ) ～ 月 日（ ） 【申請申込者】 年 月 日 ★当参加申込用紙にもれなく記入して、参加申込期間内に受付会場までお持ち下さい。 （ふりがな） 性 別 氏 名 代 表 者 ① ご連絡先 申込日 男・女 住 所 〒 － 【西 暦】▶ 年 参加回数 年 月 日 歳（大会当日） 年 齢 参加区分 チャレンジ 大会当日 カード№ □ 初参加 № 成人 未成年 今回で何回目？ 都道 府県 （ ）回 連絡先（携帯番号） 緊急時連絡先 （事故・ケガ等） 生年月日 大正・昭和・平成 【所属】 学校名・団体名・会社名 － － － － ▼※下記の緊急連絡先の続柄・関係性に☑して下さい。 □家族 □親戚 □知人 □友人 □その他 （ ） メールアドレス ＠ ★携帯電話のメールアドレスの場合は、指定ドメイン〔@50km.net〕の受信設定をお願いいたします。 【代表者以外のグループ申込者】 № 人数 ② 2人目 ※ 5人以上での参加の場合はこの申込用紙をコピーして、2枚以上に分けてお申込ください。 ふりがな 性別 住 所 氏 名 年齢 緊急連絡先 （事故・ケガ等） （ふりがな） 男 女 県 （ふりがな） 男 女 男 女 5人目 市町村 区・町 - 今回で何回目？ 区・町 - 今回で何回目？ № 成人 未成年 （ ） 回 - （ ） 回 □ 初参加 〒 県 （大会当日）歳 区・町 - 今回で何回目？ № 成人 未成年 □ 初参加 （大会当日）歳 男 女 カード№ （ ） 回 〒 県 （ふりがな） ⑤ 市町村 - 4人目 チャレンジ 大会当日 □ 初参加 県 （ふりがな） 区・町 - 今回で何回目？ 〒 （大会当日）歳 ④ 市町村 - 3人目 参加区分 □ 初参加 〒 （大会当日）歳 ③ 参加回数 市町村 - （ ） 回 成人 未成年 成人 未成年 № № 【シャトルバス乗車予約申込のご案内】 お知らせ この度、参加者の皆様の交通利便性に配慮し、ゴール会場（上下町民会館）よりJR府中駅までを巡回する 「シャトルバス」の運行を有料（1.000円）ではありますが試験的に行います。 ぜひこの機会にご利用下さい。 ▶ シャトルバスのお申込みは事前予約のみの受付といたします。 ※参加申込と同時にご予約下さい。 乗車運賃 参加者№ 事 前 代表者① ② 申 込 ③ 限 ④ 定 ⑤ 1名 / 1.000円 【乗車についてのご案内】 乗車申込区分 バス運行順 定員 □ 申込む ・ □ 申込まない 1便/1号車 45名 □ 申込む ・ □ 申込まない 2便/2号車 45名 □ 申込む ・ □ 申込まない 3便/1号車 45名 □ 申込む ・ □ 申込まない 4便/2号車 45名 □ 申込む ・ □ 申込まない 5便/1号車 45名 6便/2号車 45名 ・各乗車は先着順になります。 ・満席になり次第出発いたします。 【出発】 上下町民会館（予定）▶ ▶【到着】 J R 府中駅（予定） 6時15分 ～ 7時00分 ～ ～ 7時00分 ～ 7時40分 7時50分 ～ 8時40分 ～ ～ 8時30分 ～ 9時20分 9時30分 ～ 10時10分 ～ ～ 10時10分 ～ 10時50分 【ご注意事項】 ・乗車申込の方は参加受付時に乗車券をお渡しいたします。 ・乗車券の紛失等での再発行はいたしません。 ・乗車券のキャンセル・払戻等での運賃返却はいたしません。 ※大会途中リタイア等での乗車キャンセルの払戻もお受けいたしません。 個人情報の取扱について ご記入の個人情報は「50キロ夜間歩行ふくやま」の運営以外での目的で使用することはありません。 【主催】50キロ夜間歩行ふくやま実行委員会
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