【ボランティアSスタッフ申込書】５０キロ夜間歩行ふくやま コピー使用可 グループ 整理 № ／ 私は「50キロ夜間歩行」のボランティア参加において、自己責任をもって行動し貴会に迷惑をかけません。 【第 回】 ２０ 年 開催日 申込区分 グループ □ 個 人 □ （ ）名参加 月 日( ) ～ 月 日（ ） 【代表申込者】 年 月 日 ★当参加申込用紙にもれなく記入して、申込期間内にFAX及び受付会場までお持ち下さい。 （ふりがな） 性 別 氏 名 男 女 〒 － 代 表 者 ① ご連絡先 申込日 生年月日 大正・昭和・平成 年 歳（大会当日） 年 齢 連絡先（携帯番号） 緊急時連絡先 （事故・ケガ等） 参加区分 BSスタッフ ID № 大会当日 初参加 □ 今回で何回目？ 都道 府県 住 所 参加回数 年 月 日 【西 暦】▶ № 成人 未成年 （ ）回 【所属】 学校名・団体名・会社名 － － － － ▼※下記の緊急連絡先の関係性に☑して下さい。 □家族 □親戚 □知人 □友人 □その他 （ ） メールアドレス ＠ ★携帯電話のメールアドレスの場合は、指定ドメイン【50km.net】の受信設定をお願いいたします。 【代表者以外のグループ申込者】 № 人数 （ふりがな） ② ふりがな 性別 住 所 氏 名 年齢 緊急連絡先 （事故・ケガ等） 男 女 県 ③ 3人目 男 女 5人目 市町村 - 今回で何回目？ 区・町 - 今回で何回目？ （ ） 回目 初参加 □ 市町村 - 区・町 - № 成人 未成年 （ ） 回 〒 県 （大会当日）歳 区・町 - 初参加 □ 県 男 女 № 成人 未成年 （ ） 回 〒 （大会当日）歳 ⑤ 市町村 - 4人目 （ふりがな） 今回で何回目？ ID № 大会当日 初参加 □ 県 （ふりがな） 区・町 - 〒 （大会当日）歳 ④ 市町村 - （大会当日）歳 男 女 参加区分 BSスタッフ 初参加 □ 〒 2人目 （ふりがな） 参加回数 今回で何回目？ （ ） 回 成人 未成年 成人 未成年 № № ◇ボランティアスタッフの参加に当たっての注意事項◇ ※ボランティア参加申込の前に、必ずお読み下さい。 ・申込受付後、参加のご案内連絡を電話にてお知らせいたします。その後の活動位置及び参加者の変更は一切できません。 ・ボランティアとして活動参加いただくためには確実な連絡方法と、活動に当たっての打合せが事前にできることを前提に申し込みください。 ・活動に参加するための交通手段・経路の確認や宿泊先の手配は各自で行ってください。 ・大会当日は、規定の装備を着用し、寒暖・雨天を考慮の上、動きやすい服装でお越し下さい。 ・傷害保険に一括加入いたします（個人負担はありません）、保険の適用範囲は保険契約内容に基づくものとし、主催者の指示を遵守しなかった場合や不適切と判 断された場合には、適用外となります。 ・住所・年齢・性別等の虚偽申告、申込者本人以外の参加（活動）は認めません。虚偽申告が判明した場合は保険適用外となり身分証明書を提示してもらいます。 ・地震・風水害・荒天候の天災、事件・事故等の発生した場合は速やかに実行委員会のスタッフに連絡下さい。 ・ボランティア参加者は大会開催中の映像・写真・記事・記録等のテレビ、新聞、雑誌等の印刷物及び、インターネットへの使用をされることを事前に承知し、また掲載 権と肖像権は主催者に一任すること。 個人情報の取扱いについて ・主催者は、個人情報の重要性を認識し、個人情報の保護に関する法律及び関連法令等を遵守し、個人情報を取り扱います。 ・傷害保険に加入するために個人情報を保険会社へ提供させていただきます。予めご了承ください。 ・主催者は、ボランティア活動参加者へのサービス向上を目的として、関連情報の通知・アンケート・次回大会の案内・その他のスポーツイベントの開催などについ て、収集した個人情報を利用することがあります。 ・主催者は、収集した個人情報を本大会及び次回大会以降のボランティア運営に関わる範囲内で関連事業者及び委託業者へ提供することがあります。 また、関連事業者及び委託業者から申込内容に関する確認の連絡をさせていただくことがあります。 【主催】 50キロ夜間歩行ふくやま実行委員会 084-954-7540
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