受講申し込み書㈱ラグナマリーナ殿ラグナマリーナ殿平成 27 年月日㈱ラグナマリーナが主催する養成課程【第２級海上特殊無線技士免許養成講習会・2 日間コース】を受講したいので申し込み書等を添えて申し込みます。氏名（フリガナ）〒（ご住所㊞）県（フリガナ）（性別）男・女ご氏名（昭和・平成確実に連絡が取れる電話番号勤務先連絡電話小型船舶免許年月日生、才）携帯電話番号固定電話番号 Fax 提出書類、合否連絡等で必要です。必ず記入ください。提出書類、合否連絡等で必要です。必ず記入ください。社名（出来るだけご記入ください）電話番号ＦＡＸＥ-mail 所有している（級）・所有していない・今後取得したい特殊無線技師資格（アマチュア資格以外の無線従事者資格全て） □ 有・ □ 無所有の方はご記入資格名（）免許番号（ください。取得日（昭和、平成年月）記入出来ない場合下記余白に欠格事項電波法違反の処分『有・無』）御記入いただきました個人情報は、㈱ラグナマリーナが、責任を持って管理いたします。その他の記入欄その他の記入欄昼食弁当注文注文する￥1,000 です【1 食】・注文しない（注文される方は、講習料とご一緒に￥43,000 を振り込みください）申し込みに必要な『下記の書類』申し込みに必要な『下記の書類』書類を揃えて『下記の書類』書類を揃えて、書類を揃えて、下記宛に下記宛に配達記録で郵送して配達記録で郵送してください。してください。〒443-0014 愛知県蒲郡市海陽町２－1 ㈱ラグナマリーナ岩永和義宛１受講申し込み書１通全て記入ください。縦 30mm×横 24ｍｍの枠無、無帽、無背景、上三分身写真２３枚裏面には生年月日、氏名を記載の事。大きさ厳守大きさ厳守のこと大きさ厳守（※特に御注意願います。） 3 枚とも同一で、受講日より 3 ヶ月以内に撮影された写真枚とも同一３住民票１通 3 ヶ月以内に発行されたもの又は、無線従事者免許のコピー三菱東京ＵＦＪ銀行名古屋営業部口座名：㈱ラグナマリーナ４受講料お振込み先普通預金口座ＮＯ．０７１７９７９申し込み者の都合により取り消した場合の受講費は返却致しません。ラグナマリーナの艇置契約者、並びにそのご関係者の方で、請求書にてご請求をご希望の方は、お申出下さい。その場合は、11 月度の請求書にて月度の請求書にてご請求させていただきます。請求