※印欄全てにご記入いただき、 保育当日担当者にお渡し下さい。 保育カード （乳児・幼児用） 担当者 依頼団体名 保育実施日 年 月 日 （ 曜日 ） 予定時間 ： ～ ： （ 時間 ） ふりがな ( 男･女 ) ※お子様の名前 ※生年月日 保育場所 ※愛称 ※年齢 年 月 日 歳 ヶ月 ※連絡先 （ ） ※保護者氏名 ※今日の様子をお聞かせ下さい 記入日： 年 月 日 体 調 ・よい ・風邪気味 ・気になること（ ） 機 嫌 排 便 ・無 ・有 （ 時頃、状態 ） トイレ ・おむつ ・誘って欲しい ・一人でできる 睡 眠 ・いつも通り ・遅く寝た ・早く起きた ・預けている間に眠くなりそう（ 時頃） 食事・ミルク ・食事 ・ミルク（ cc） ・ミルクの時間 時頃 ※今日持ってきている物は何ですか？ ※好きな遊びは何ですか? 嫌いなことは？ ※泣いたときにどうしていますか？ ※眠いときにどうしていますか？ ※アレルギーはありますか？ ・無 ・有 （ ） ※その他、何でもお書き下さい。 キリトリ 今 日 の よ う す お子さんの氏名 トイレ: 時 おむつ交換: 時 排便: 無 ・ 有（ ） 特定非営利活動法人 保育サービスつくしんぼ 090-4939-4577 年 月 日 保育担当者： 記
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