参加申込書記入例

第４３回ＪＣ青年の船「とうかい号」
１
ＦＡＸ：０５８－２１５－１５４３
参加申込書
第４３回ＪＣ青年の船「とうかい号」団長　前田　創史　殿
ローマ字
ふりがな
ＴＯＵＫＡＩ
トウカイ
姓
ＴＡＲＯＵ
タロウ
名
東海
氏名
生年月日
西暦
既婚　・　未婚
年
175
身長
ｃｍ
ブロック
現住所(ローマ字)
ふりがな
現住所
ＴＥＬ(自宅)
ＦＡＸ(自宅)
ＰＣ
E-mail
携帯電話
ふりがな
勤務先(学校名)
月
配
偶
者
名
日生
亜紀
一般　・　ＪＣ会員
満
歳
写　真
洋服サイズ
血液型
Ｓ・Ｍ・Ｌ・ＬＬ・その他（　）
ＲＨ　＋・－
型
Ａ
ＧＩＦＵ　ＧＩＦＵ　ＫＩＮＫＡＺＡＮ　ＮＡＧＡＲＡＧＡＷＡ
ギフケン　ギフシ　キンカザン　ナガラガワ
〒５００－００００
２
（縦4.5ｃｍ×横3.5ｃｍ）
裏面に住所氏名を書いて下さい
胸部より上。マスク、サングラスは不可。
岐阜県岐阜市金華山１丁目１番地　長良川荘1号室
０５８－０００－００００
０５８－０００－００００
携帯
０９０－００００－００００
toukai-tarou1977@○○○.com
toukai-tarou2016@○○○.ne.jp
カ）　トウカイゴウ
現在学生の方で４月以
降勤務先が決まってい
る方はこちらにご記入下
さい
株式会社　東海号
ふりがな
ぎふけん　ぎふし
勤務先(学校名)住所〒５０１－００００
ＴＥＬ０５８－０００－００００
※現在学生の方で４月以降勤務先が
決まっている方はそちらをご記入下さい
岐阜県岐阜市○○○　○丁目○○番地
業種内容（専門科目）
建設業
航海中の
連絡先
理事長
日本
国籍
旅費
振込者
ＬＯＭ
太郎
男性　・　女性
性別
整理番号
氏名
(法人名）
職業
関
係
東海　太郎
〒５００－
ＦＡＸ０５８－０００－００００
岐阜県岐阜市金華山１丁目１番地　長良川荘1号室
氏名
東海　花子
〒５００－
有効なパスポートの
有無
関
係
００００
旅券番号
（※日本国籍の方は、有効期限が２０１６年９月９日以降のものが必要となります。）
趣味・特技
ＴＥＬ
０５８－０００－００００
父　・　母　・　祖父　・　祖母
その他（　）
ＴＥＬ０５８－０００－００００
岐阜県岐阜市金華山１丁目１番地　長良川荘1号室
有　・　無
本人　・　勤務先
その他（　）
００００
住所
住所
会社員
緊急時０９０－００００－００００
発行
年月日
年
月
日
有効期限
年
月
日
ゴルフ
*２重枠以外全てご記入下さい
受付日
チーム名
担当役職
キャビン
クラブ
事務局使用欄
氏名のローマ字は、必ずパスポートのローマ字表記で記入して下さい。
ご記入頂いた個人情報は、第４３回ＪＣ青年の船「とうかい号」における利用目的の範囲内でのみ使用させて頂きます。

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