秘 職 員 採 用 選 考 調 書 （平成２６年 月 ふりがな 氏 性別 名 印 生年月日 現住所 (独)教員研修センター 日現在） 昭和・平成 年 月 郵便番号（〒 男・女 日 （ 才） ） あ な た の ①長所 性格・趣 味・学生 時代の活 動 等 に つ ②得意または好きな学科 いて 写真貼付箇所 写真は４×４㎝また は、４×３㎝ 上半身・正面・脱帽 とする。写真裏面氏 名記入のこと ③趣味 ④得意なスポーツまたは特技 電話 (携帯電話もあれば記入) ⑤学生時代の部活動・アルバイト等 所属時期 試験の区分 事 務 ボランティア活動 歴があれば活動名 及び活動内容につ いて記入して下さ 平成２６年度関東甲信越地区国立大学法人 受 験 番 号 受 験 地 等職員採用試験 い 健康状況について 学校名 （高校卒業から） 学部・学科等 学 卒業（見込）・修了・中退等 卒業・修了は○を付し、 中退等の場合は( )の中に記入。 平 平 年 月～ 年 卒業 ・ 修了 ・ （ 歴 平 年 月～ 年 卒業 ・ 修了 ・ （ 平 平 年 月～ 年 卒業 ・ 修了 ・ （ ） 月 当センターに就職 を希望する動機・ 理由はなんですか ） 月 ） 採用された場合の勤務開始可能時期 ゼミ等のテーマ 職 平 平 年 年 月 月 日から 日まで 歴 平 平 年 年 月 月 日から 日まで 資 格 等 検 定・資 格 等 （ﾜｰﾄﾞ、ｴｸｾﾙ等ﾊﾟｿｺﾝｽｷﾙ含む） 得意な外国語（TOEIC 等） 扶養家族数 （配偶者を除く） 人 (TOEIC 配偶者 有 ・ 無 点) 配偶者の扶養義務 既往歴 月 平 等 ①健康 ②やや不健康 ③不健康 または③の場合はその状況 有 ・ 無 平成 年 採用された場合の 住居はどのように 考えていますか 自宅・賃貸ｱﾊﾟｰﾄ等・その他（ 面接後１週間位で 当センターから連 絡する場合の連絡 先を記入してくだ さい 住所（〒 場所 電 話 携帯電話(あれば記入) 他機関等の面接または採用 内定状況、他の就職活動等 の状況（ある場合は必ず記 入して下さい） その他、選考についての参 考事項があれば記入して下 さい ） 月 日以降いつでも可能 ）未定
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