申し込み日 2016 / / HIGH SPEED 英会話参加申込書 レギュラーコース 5日間 ビギナーズコース 13日間 7日間 ビジネスコース 7日間 5日間 5日間 ※ご希望のコースにレ印をおつけください。 日 程 年 月 日 ( ～ ) ・ メイプルイン幕張 （千葉県 幕張本郷） 禁煙 開催場所 年 ふりがな 有 前日泊の有無 初級 ・ 英会話 スクール 無 中級 ・ 学習歴 英会話 学習状況 ) 参 歳 加 初参加 ・ 回目 歴 （どちらかに○を必ずつけてください。施設の都合により前泊できない場合もございます。） 上級 レベルチェック テスト(Web) TOEICスコア 点( 回 (過去の通学歴 約 年) 年 / 週 ・ ） 年 齢 点 ※ ご参考までお知らせください。 年 / 月 受験) オンライン 通信教育 ご参加者様連絡先（企業派遣の方もご記入ください） / / 英検 ラジオ講座 級 / 独学(英会話教材等) 企業派遣の方 〒 〒 自宅住所 会社住所 TEL 会社名 FAX 携帯電話 TEL E-mail FAX 勤務先 WebサイトURL （学校名・学年） 訓 練 中 ( どちらかに○を付けてください。但し、ご希望にそえ ・ 喫煙 ない場合がございます。なにとぞご了承ください。 性 様 別 参加者 氏名 レベル 日 ・ その他 （ ・ ※自己申告 月 E-mail 代 表 様 者 ふりがな 氏名 役職名 氏名 様 ( 緊 急 時 〒 派 遣 責 任 者 住所 ) 連 絡 先 役職名 氏名 TEL 参加者役職 続柄 業種 持病･既往症 無 ・ 有 ・ 有 （具体的に） アレルギー 無 ・ 有 ・ 有 （具体的に） 飲酒 様 社員数 名 無 ・ 有 ・ 有 （宴会時に適量のアルコールをご用意致します。飲酒されない方にはノンアルコール飲料をご用意致します） お申し込みは･･･ ※ご記入いただいた情報は弊社営業活動にのみ使用させていただいています。 FAX: 03-3366-8674 Email: [email protected] ※Email 添付 もしくはFAXにてお申込みください。 ㈱社員教育研究所 グローバル推進課 〒160-0023 東京都新宿区西新宿7-8-10 オークラヤビル7階
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