畑野農園 FAX注文用紙 FAX枚数（ ） ■申込日 年 月 日 フリガナ お名前 ご依頼主 様 〒 ご住所 TEL ■ご依頼主とご請求先が異なる場合は、ご記入下さい。 お名前 ご請求先 フリガナ 様 〒 ご住所 TEL ■ご依頼主のご住所にお届けの場合は、下記のお届け先は記入不要です。 お届け先のお名前・ご住所 商品名 フリガナ お名前 お届け先 １ 様 〒 内容量 個数 ご住所 TEL お届け先のお名前・ご住所 商品名 フリガナ お名前 お届け先 2 様 〒 内容量 個数 ご住所 TEL お届け先のお名前・ご住所 商品名 フリガナ お名前 お届け先 3 様 〒 内容量 個数 ご住所 TEL ■配達希望日 下記に配達希望日をご記入下さい。 ■ご意見・ご要望がございましたら記入してください。 ※青梅の販売については、希望日にお送りできないことが ありますのでご了承ください。 平成 年 月 日 頃 ■支払い方法 下記支払い方法の中から、希望の支払い方法に 丸を入れてください。※みかんの御注文の場合は、代引き は選択できませんのご了承ください。 銀行振込 ■弊社記入欄 代金引換 ■通信欄 畑野農園 〒645-0027 和歌山県日高郡みなべ町西本庄１３８ FAX ０７３９−３４−４６４６
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