ICC Academy 2015-2016 冬期集中講座 参加申込書と契約事項 フリガナ 性別 ご本人氏名 男 ・ 女 ローマ字氏名 生年月日 職業 (西暦) 年 月 日 在学校名: 〒 ( ( 年生) 歳) ／ 社会人 − ご住所 緊急連絡先 連絡先 (TEL・携帯) TEL： 携帯： Email アドレス @ 英検 統一試験のスコア等 (*該当があれば記入) TOEFL (ITP / iBT) 級 講座名 基礎英語集中講座 希望受講コース IELTS 集中講座 スーパーインテンシブ TOEIC 点 ✓ IELTS 点 日数／参加日 （希望日に○） □ 12／21・22・24・25 □ ４日間全日程 □ 教材費 □ 1／4・5・6・7・8 □ 5 日間全日程 □ 教材費 □ 12/26・27 （教材費込） □ 2 日間全日程 （教材費込） その他 費用（税込） 日間 × ¥15,120 =¥ ¥60,480 ¥4,320 日間 × ¥15,120 =¥ ¥75,600 ¥4,320 １日間 = ¥24,000 ¥45,000 合計受講費用 ¥ 「冬期集中講座契約事項」を読み、内容を理解したうえで参加申し込みをします。 署名： 捺印： 年 月 日 ※保護者署名： 捺印： 年 月 日 (※満 20 才未満の場合は、保護者の署名・捺印が必要です。) 備考欄（ICC 使用） 受講料入金日： 【個人情報の取り扱いについて】 （１） ICC では、個人情報を個人情報保護に関する法令、諸規則に基づき保護しています。ICC の「個人情報保護方針」をご確認下さい。 （２） ご提供頂く個人情報は、参加希望の英語講座受講、管理、サポート等の目的以外に使用することはございません。また参加希望者の了承なしに第三者に開示、 提供することはありませんが、ICC が委託する講師には、授業の運営上、参加者の情報を開示することがあります。 （３） 参加希望者ご本人からの開示手続きがあった場合には、所定の手続きを経て参加希望者に限り開示させて頂きます。但し、参加希望者の生命・健康・財産等 を脅かす可能性がある場合や、法令に基づく場合にはこの限りではありません。 （４） お預かりした個人情報は、円滑なサービスを提供する為に、一定の情報保護管理の水準を満たした企業に提供することがあります。 （５） 個人情報のご提出はあくまで任意のものですが、情報を提供頂けない場合には講座の手続き、管理、サポート等が行えない事があります。 ICC Academy 2015-2016 冬期集中講座 参加申込書と契約事項 お申し込み前に必ず以下の契約事項をお読み下さい。 ＜お申し込み方法＞ ｢冬期集中講座｣参加申込書に必要事項をご記入頂き、郵送または Fax、スキャンしたデータをメール添付にてお申し込み 下さい。お申込の確認が取れ次第、ICC Academy より請求書をメール添付にて送付しますので、受講費用を指定口座まで お振り込み下さい。 銀行振込の手数料は受講生負担となります。 ＜授業料の返金＞ お申込み後、受講をキャンセルされる場合には、受講開始日の２営業日前までに書面または Email にてお申し出下さい。 上記の場合に限り、受講料を全額返金します。上記日程翌日以降、コース開講日前日までのキャンセルは受講料の半額を ご返金致します。尚、開講日当日以降のキャンセルには応じられません。ご返金に際し、振り込み手数料はお客様負担と なりますのでご了承ください。 ＜講座の欠席と返金＞ 受講生の都合で講座を欠席した場合、その分の授業料の返金または振替はありません。ただし、担当講師の事情や、大雪・ 台風などの悪天候や交通事情のトラブルなどのため休講になる場合には、振替などの例外の措置をとる場合があります。 尚、講師が登校不能または遅刻する場合、自習などの変則授業となる場合もございます。 ＜講座成立の条件＞ 最少催行人数(3 名)に満たない場合は中止の措置をとる場合があります。コース最終締め切り日にて、成立の可否を決定 します。講座が行われない場合、それまでに入金された授業料は全額返金します。 ＜契約の解除＞ 他の受講生や講座の進行に支障をきたすと ICC アカデミーが判断した場合、受講のお申込みまたは受講継続をお断りする 場合もあります。その際の授業料は未受講分をご返金致します。 ＜お申込み方法＞ 1、 別紙の申込書を以下のいずれかの方法でお送り下さい。 郵送先： 〒150-0011 東京都渋谷区東 3 丁目 16-3 エフ・ニッセイ恵比寿ビル 1 階 福永宛 Fax 送信先: 03-3409-8180 福永宛 E-mail 送信先: [email protected] ※申込書の送付 (郵送、FAX またはメール添付でも可) 2、 申込書の内容を確認後、費用詳細について E-mail にてご連絡致しますので、受講料を以下所定の口座へ期日まで にお振り込み下さい。 <受講料振込先> 三井住友銀行 目黒支店 普通 0231645 <口座名義> 国際交流委員会 振り込み期日 年 月 日まで (2015 年 9 月改訂)
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