ICC Group of 8 全校提携記念念奨学⾦金金 ICC 特別スカラシップ応募⽤用紙 記入日 2015 年 月 日 フリガナ 生年月日 19 年 月 日 才 氏名 性別 男 ・ 女 在籍校/最終学歴 （学校名） 高校 / 大学 年生在籍・卒 現住所 〒 — フリガナ アドレス *PC のアドレス 電話番号 E-mail ＠ 携帯番号 英語能力テスト *受験したことがあればスコアと取得年月をご記入ください、またスコア票のコピーを提出してください。 例）TOEFL、IELTS など 〈大学名〉 〈コース名〉 【第一希望】 大学 志望大学 【第二希望】 大学 【第三希望】 大学 志望動機 （日本語） ＜応募書類＞本申請書に必要事項を記入の上、出願書類と一緒に、下記 ICC 国際交流委員会・東京本部に郵送にてご送付下さい。 ＜応募締切＞2015 年 4 月 11 日（土）必着 結果は 2015 年 5 月末までに通知致します。 《送付先》 《問い合わせ》 郵送： 〒150-0013 東京都渋谷区東3丁目16-3 エフ・ニッセイ恵比寿ビル1階 Tel:03-6434-1315 Fax:03-3409-8180 ICC国際交流委員会・東京本部 大学・大学院留学担当者宛 http://www.iccworld.co.jp ＜個人情報の扱いについて＞ ご提出いただいた個人情報は、今回の奨学生の選考、そのご連絡のために使用します。また、個人を特定しないかたちで統計資料として活用させていただく場合がございます。くわしくは、下記ウェブサイ トをご確認、同意の上でご応募をお願いします。http://www.iccworld.co.jp/privacy/statement.shtml 留学情報の提供は、氏名・住所・メールアドレスを使用いたします。 ＜ICC 国際交流委員会使用欄＞
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