2015 Morning Seminar 夜間・休日 救急外来 スタッフ構成 夜勤帯 看護師 数 休日日勤帯 看護師 数 宿直医師（日直・当直） 数 リーダー看護師 １ リーダー看護師 １ 管理当直医師 １ IVR 看護師 １ IVR 看護師 １ 当直医師 １ 看護師（外来Ns含む） １ 看護師（外来Ns含む） １ ICU医師 １ 遅出看護師 （22時） １ 本５看護師 ２ NICU医師 １ 延長看護師 （22時） ＊輪番日は2名で対応 １ 手術室看護師（午前中） １ 研修医 ＊ 管理当直師長 １ 管理日直師長 １ 産科宅直医師 １ 救急外来の機能 救急外来の記録 院内トリアージ 救急車出動 災害時には § 救急外来の機能 救急車入口 ドアが開いている時間が長くなった 感染入口 外の様子を確認 救急車のサイレンが聞こえにくい 前 室 PPE 除 染 室温管理ができる 本気の除染 当院には NBC 除染設備があります！ 拮抗薬 備蓄薬剤リスト № １．BAL 薬 剤 ２ 100㎎ バル ルイサイト （びらん剤） 500㎎ パム ３ 亜硝酸アミル ４ 3％ ５ 10％ ６ シアノキット ７ ヨウ化カリウム粉末 １ ２．PAM 1ml 20ml サリン （神経剤） 0.25ml 亜硝酸ナトリウム 10ml チオ硫酸ナトリウム 20ml 備 蓄 40A 5本×3箱 ３．～６． 備 考 香川県より供給 シアン （青酸化合物） 院内採用 10A 香川県より供給 10A 香川県より供給 10A 院内採用 1キット 院内採用 100g 院内採用 救急患者搬入 どちらが 初療２ 初療１ Emergency Room 重症患者搬入時は 重症患者搬入時のレイアウト 初療室 小外科セット ４Fr 圧ライン シース CVC 外傷縫合 腰椎穿刺セット 骨髄穿刺セット 胸腔ドレナージ 誰でも準備できるように 多くをセット化している 16Fr ～ 28Fr 心嚢ドレナージ 高い棚 【左側】 胃洗浄セット コッヘル 臍帯剪刀 持針器 クーパー 攝子 墜落分娩セット 高い棚 【右側】 ソフト架台 ネックカラ 電気毛布 スライドシート 外科診察室 膀胱洗浄セット 眼科セット 耳鼻科セット 整形外科資器材 ・ポリネック ・リブバンド ・クラビクルブレース ・硬膜外ブロックセット ・鋼線牽引セット ・ギプスセット（処置室） 外科診察室 引き出し 泌尿器科用 １段目 ・腎盂バルン ・３Wayカテーテル など 熱傷用 ２段目 ・メロリン ・トレックスガーゼ など その他資器材 リングカッター マグネット胃管 釣り針 診察に必要な道具 耳鏡 音叉 角度計 握力計 眼底鏡 Ａ：気道確保 □ 気管挿管 １）気管内チューブ 成人用：1.0 刻みで準備 （ＩＤ．６・７・８・９） ＊カフ上部吸引付ＥＴチューブ 小児用：0.5 刻みで準備 （ＩＤ．２．５～６．５） ２）ブレード 成人：マッキントッシュ型 （２・３・４・５） 小児：ミラー型 （短・長） ３）気管内チューブイントロデューサー ＊ＩＣＵにチューブ交換用がある ☆ エアウェイスコープは置いてない Ａ：気道確保 □ 異物除去 ・マギール鉗子 □ 救急外来には直視鏡の光源はある ☆ ファイバーはICUから借りてくる ☆ ディスプレイが必要な場合はＩＣＵから光源ごと借りている □ 外科的気道確保が必要な場合 ・気管切開セット ・ミニトラックⅡ ・トラヘルパー ＊トラキオストミーセットは置いてない Ｂ：呼吸管理（換気・酸素化） □ 用手的人工呼吸器 ・ジャクソンリース ＊救急外来のみ旧式 ・ＢＶＭ □ 人工呼吸器 ・パラパック （MRI対応） □ 麻酔器 ASV （adaptive servo ventilation） ２６年度 ６１件 ２７年度 ３１件 マスクフィットが重要！ バッテリーを付属で携帯しているので、搬送時も陽圧換気が可能 Ｃ：循環管理 □ 急速輸液加温装置はない ・加圧Ｂａｇはある ・加温装置はない（＊依頼中） □ 血管確保 ・輸血が必要と考えられる病態時は２０G以上で ・４Ｆｒ シース （ ＰＣＰＳ用のライン鉗子） □ 動脈ライン確保 ＊圧ラインでモニターできる □ 骨髄路確保 骨髄路確保 • 心停止、ショック、その他の生命に関わる病態における ルート確保 • 緊急時に静脈路確保が９０秒以内に、あるいは３回行っ てもできない場合 • その他、必要な静脈路確保が困難な場合 成人用 脛骨粗面 ２cm内側 小児用 脛骨粗面 １cm内側 Ｃ：循環管理 AHA ガイドライン ２０１５ □ 除細動 （二相性・経皮ペーシング対応） □ ルーカス２ 絶え間ない胸骨圧迫 □ カーディオポンプ 押して引く心臓マッサージ （Active compression-decompression） Ｄ：神経蘇生 □ 脳卒中フローチャート ☆ ＣＰＳＳ ： シンシナティ病院前脳卒中スケール確認 顔面麻痺 言語障害 １つ異常があれば７２％ ３つとも異常であれば８５％ 上肢麻痺 □ デキスタ測定 □ トライエイジＤＯＡ （冷所保存） ☆ オピオイド➡ ナロキソン ☆ ベンゾジアゼピン➡ フルマゼニル：アネキセート 高松赤十字病院 脳卒中フローチャート （一部抜粋） Dr □ 救急外来看護師に連絡 名前、生年月日を確認し、連絡 ＩＤ作成を依頼 救急隊情報 ○ 顔面麻痺 ○ 片麻痺（特に上肢の脱力） ○ 言語障害（失語、構音障害） ○ 突然の強い頭痛、嘔吐、意識障害 Ns □ □ □ □ DIV確保準備（ソルアセトF 500m 採血、簡易血糖測定準備 心電図、酸素飽和度モニター準備 必要時、酸素投不・挿管準備 救急外来到着( ： ) 脳卒中血液検査セット □ 問診（既往歴・内服薬） □ 通常時血圧 （ mmHg） □ 発症時間（ ： ） ※ 発症時間丌明の場合 最終確認時間（ ： ） □ JCS （ 点） GCS：E V M （ 点） □ 脳卒中血液検査セットオーダー （重症時には、感染症、血液型を追加） □ 輸液オーダー （ソルアセトF 500ml） □ 頭部CTオーダー □ 胸部XP（放射線科読影専用）オーダー □ 心電図オーダー （救外心電図） 画像に表示された時間を記入→ □ 意識・ABC確認 （気管内挿管） □ モニター装着 □ 本人確認 □ 輸液指示の確認・準備 □ □ □ □ ○ ○ ○ ○ □ 採血検体提出 （脳卒中血液検査セット □ 貴重品ダブルチェック □ 家族の所在確認 重症時は感染症・血液型を追加 ・ ・ ・ ・ バイタルサイン測定 DIV確保 採血 □心電図 簡易血糖測定 顔面麻痺： 無、有（ 右 左 ） 片麻痺 ： 無、有（ 右 左 ） 言語障害： 無、有 突然の頭痛、嘔吐：無、有 【大動脈解離症状】との鑑別 胸背部痛の有無 意識レベルの低下 神経症状の変動 失神 放射線科 読影専用 緊急頭部CT( ： ) □ CT撮影後に胸部レントゲン施行 脳内出血、くも膜下出血あり 頭蓋内出血なし、あるいは、読影困難 ・ ・ ・ ・ ショックバイタル 急性期の血圧が高くない 血圧の左右差（上下肢） 徐脈 到着から15分以内が目標！ 処置室 １ ２ ３ ５ ６ 初療ストレッチャーと交換可能 ７ § 救急外来の記録 救急外来の記録用紙 救急車 用 Walk in 用 EMERGENCY TRANSPORTATION 〔 入電時 患者情報 【主訴・受傷機転】 【処置】 □CPA ｻｲﾝ（ ） 一部抜粋 □ 高エネルギー外傷 □点滴 覚知（ 〕 □ 全脊柱固定 □ ネックカラー ： ） BLS開始（ ： ） 【既往歴・かかりつけ医】 意識 血圧 脈拍 JCS： ／ SpO2 【同乗者】 □家族 □医療者 【追加情報】 ％ ％ 体温 ℃ mmHg 呼吸 回／分 回／分 不整（有・無） □ルームエアー 酸素： L （経鼻・マスク・ﾘｻﾞｰﾊﾞｰ） □無 □家族連絡済み □家族後から来院 〔 到着時間： 搬入 第一印象異常 A B C □ 時 分 〕 ・初療１ ・初療２ ・感染 ・外科 □A □B ・小児科 □D １５秒 □異常なし 異常あり □異常なし 呼吸数 努力呼吸（有・無） 呼吸音 SpO2 □ﾙｰﾑｴｱｰ L （経鼻・・） 脈拍 □FAST 血圧 □活動性出血（有・無） E： GCS V： Primary survey D M： デキスタ E 担当看護師 ・内科 □C 一部抜粋 体温 （腋窩・鼓膜・直腸） 身長（ ）㎝ □酸素 瞳孔 右 mm（＋／－） 左 mm（＋／－） 構音障害 有 片麻痺 有（右／左）・ 無 顔面神経麻痺 有（右／左）・ 無 □ 脱衣 体重（ ・ 保温 （ ： 無 □ ）kg ）～ 身 体 所 見 Secondary survey 【特記事項】 ヘッドイモビライザー除去 時間 バックボード除去 時間 ネックカラー除去 時間 一部抜粋 頭部 □外傷 □出血 □圧痛 □外傷 顔面 □鼻漏 □圧痛 □出血 □眼損傷 □耳漏 □耳損傷 □口腔損傷 □無 □無 □喘鳴 □出血 □嗄声 頸部 □頸静脈怒張 □気管偏位 □後頚部圧痛 □皮下気腫 □無 □呼吸困難 胸部 □胸郭変形 □打撲痕 □胸背部痛 □皮下気腫 □外傷 □圧痛 □無 □腹部膨満 □出血 □筋性防御 □打撲痕 □圧痛 □無 □腫脹 □しびれ □外傷 □無 腹部 □変形 四肢 □運動障害 □打撲痕 □出血 ＊PTD（preventable trauma death） 防ぎえた外傷死を最小限に留める 分類 ガイドライン コース 救急隊 外傷病院前救護ガイドライン JPTEC 医 師 外傷初期診療ガイドライン JATEC 看護師 外傷初期看護ガイドライン JNTEC 救急外来看護師 ： ９名 受講済み WALK IN 【 情報用紙：成人WALK IN用 】 患者からの電話で事前情報を収集する 平成27年 成人 月 科 ― ＩＤ 生年 月日 日 （ ） ・電話時間： 時 ― 明治・大正・昭和・平成 年 月 日 （ 歳） フリガナ 氏 救急外来情報用紙 分 ・到着予定（ ） ・来院時間： 感染待機 ：要・不要 時 分 ・直接 最近の海外旅行：有・無 当院通院歴：有・無 紹介医 アレルギー 名 （男・女） 事前情報 常用薬 来院時情報 既往歴 □循環器疾患 □呼吸器疾患 □脳血管疾患 □消化器疾患 □腎疾患 □血液疾患 □その他 □高血圧 □糖尿病 □喘息 ペインスケール（現在の痛み・つらさ）一番症状ありを10 ｻｲﾝ（ ） ０ １ ２ ３ ４ ５ ６ ７ ８ ９ 10 患者来院後、 バイタルサインとフィジカルアセスメントからトリアージ判定 第一印象 重要 1回目 ＜意識＞ ＜呼吸＞ □清明 □正常 □傾眠・昏睡 □促迫：30 回以上 □反応なし □努力呼吸 時間 BT P／分 □吸気性喘鳴 ＜循環＞ □正常 ＜外傷＞ □冷感・湿潤 □なし □チアノーゼ □活動性出血 □あり ℃ 分 時 具合悪そう 回／分 整・不整 ＢＰ ／ ℃ 分 具合悪そう 回／分 整・不整 mmHg mmHg ／ SpO2 ％ ％ R／分 回／分 回／分 意識GCS E： 再ﾄﾘｱｰｼﾞ □CRT２秒以上 時 2回目 V： M： E： １・２・３・４・５ トリアージ区分 □１：蘇生 □２：緊急 □３：準緊急 □４：低緊急 □５：非緊急 トリアージ理由 ◇第一印象 ◇バイタルサイン ◇ペインスケール ◇症状 ◇既往歴 ◇ V： M： ｻｲﾝ 看護師サイン トリアージ区分 １ 蘇生レベル 即時 ２ 緊急レベル 15分 ３ 準緊急レベル 30分 ４ 低緊急レベル 60分 ５ 非緊急レベル 120分 § 院内トリアージ 院内トリアージ • 救急外来における業務の一過程 • 専門的な教育を受けた、経験ある看護師が批判的思考法 （臨床推論）と標準化されたガイドライン一式を用いて患者 の評価および優先度を判断する • 患者が治療を受けるまで安全に待つことができる時間を決 定する （トリアージ開始目標時間：15分） 対象 判断ツール ﾄﾘｱｰｼﾞﾅｰｽ登録 ・救急搬送を除く、救急外来を受診した患者 ・当番日に受診した患者 ・JTAS（ Japan Triage and Acuity Scale ） ＊緊急度判定支援システム ・救急医療に関する3年以上の経験を有する専任の看護師 （２２名） JTAS 胸 痛 赤 緊急レベル 平成26年度 院内トリアージ数 4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 合計 数 323 460 355 386 394 375 338 383 525 462 289 361 4651 トリアージ数 600 500 400 300 200 100 0 4 5 6 7 8 9 10 11 12 1 2 3 人数 323 460 355 386 394 375 338 383 525 462 289 361 １月平均 ３８７件 平成26年度 集計結果 内 容 １ トリアージ数 26年度 27年度 4651 2507 ２ トリアージ開始までに１５分以上要した件数 103 48 ３ トリアージ開始平均時間 3.9 3.8 120分 165分 ５ 診察開始平均時間 11.1 11.9 ６ 再トリアージ必要件数 298 169 69.1％ 82.2％ ４ 最大待ち時間 ７ 再トリアージ実施率 事後検証 アンダートリアージ 25 20 15 10 5 0 4月 5月 6月 7月 8月 9月 26年 8 27年 10 18 2 11 3 23 0 8 6 10 5 10 月 6 11 月 11 12 月 13 アンダートリアージ ： 2.6% 1月 2月 3月 5 5 5 平成26年度 アンダートリアージ内容 9 その他 3 外傷 1 熱傷 18 小児 10 SIRS 2項目 15 出血性素因 21 症状 8 バイタルサイン 32 ペインスケール 10 第一印象 0 5 10 15 20 25 30 35 § 救急車 出動 救急車 ２台 前 ： 新生児 後 ： 成人・小児 患者の搬出は、 事務当直側の入口から 車内装備 搬送用 資器材 § 災害時には 受 付 小児科 処置室 現場本部 内 科 初 療 外 科 救急車入口 感 染 窓 口 トリアージ エリア
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